“扁鹊”十层脉脉学体系探析

2018-01-29熊鸣峰兰琴吴春红

中国医药导报 2017年36期

熊鸣峰+兰琴+吴春红

[摘要] “扁鹊”十层脉法相传由“扁鹊”菽法权重定位脉象层次的脉诊法演变而来，以脉象层次命名，由表及里依次为肺、大肠、心、小肠、脾、胃、肝、胆、肾、膀胱十层。此脉法与传统脉法除在脉位分层上存在差异，还表现为各脉位点与人体脏腑对应关系和运指法上的不同，另外还创新性提出“脉级”理论。所以，十层脉法不仅是一种诊脉方法，更是一套疾病分析治疗评估体系，它能用于明确病因、推测主症、确立治法、推断预后、评估疗效。

[关键词] “扁鹊”十层脉；脉学体系；脏腑

[中图分类号] R241；R22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（c）-0121-04

[Abstract] According to record in the literatures， “ten layers pluse” is evolved from the pulse method of “Bianque” soybean weighting positioning pulse level. This method is named based on the levels of the pulse， which are lung， large intestine， heart， small intestine， spleen， stomach， liver， gallbladder， kidney and urinary bladder from the outside to the inside. There are differences of the levels of the pulse between this pulse method and traditional pulse method， which also shows that each pulse site has different relationship with zang-fu viscera and the fingering of the body， and puts forward the theory of "pulse level" innovatively. Ten layers pulse is not only a pulse diagnosis method， but also a series of disease analysis and treatment evaluation system， which can be used to identify the cause of disease， predict major symptoms， establish therapeutic methods， deduce prognosis and assess the efficacy.

[Key words] Ten layers pulse of "Bianque"； Sphygmology system； Zang-fu viscera

脉诊是最具中医特色的征象[1]。古往今来，凭脉推因、凭脉知证、凭脉定法、凭脉断死生的医家大有人在，而其中集大成者，当属扁鹊。早在《史记·扁鹊仓公列传》记载：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”[2]遗憾的是扁鹊对脉学的研究成果鲜有流传，传世之作更是少之又少。据史料考证，虽然没有扁鹊亲撰之作存世，但扁鹊学派代表人物的医疗实践活动及其学术思想，通过《韩非子》《鹖冠子》《史记》《难经》《脉经》等著作记录下来，以此为线索可以窥见其学术思想和特点[3]。如王叔和《脉经》完善了“独取寸口”的脉法，明确提出寸口三关的划分及其分属脏腑，开创了脉象鉴别之先河[4]，其中载“扁鹊阴阳脉法”“扁鹊脉法”“扁鹊华佗察声色要诀”“扁鹊诊诸反逆死脉要诀”篇，均承袭了扁鹊的脉学思想。

“扁鹊”十层脉法相传为扁鹊所创，是一种以脉象的层次来命名的脉诊方法。它既运用了中医的天人合一理论从宏观角度诠释脉法，又融入现代科学的微观思维将各脉点与人体的脏腑器官进行一一对应，并借助现代医学的实验室及影像学相关检查指标加以印证，通过各位点的脉象表现来分析病因，明确病位，指导治疗，评估疗效，判断预后转归。所以，“扁鹊”十层脉不仅是一种脉诊方法，更是一套疾病分析治疗评估体系。

1 “扁鹊”十层脉的源流

公元前5世纪，著名医学家扁鹊首创了脉诊这一诊断方法以来，脉学文化处于百家争鸣的发展中[4]。扁鹊作为中医脉诊的发明者，其对脉学的贡献却被世人公认。如《难经》是现代脉学的奠基之作，其作者托名为“秦越人”，现代许多学者也认为《难经》乃是扁鹊学派的代表作[5]。《难经》大篇幅地以问答的形式来谈论脉学，如《难经·一难》明确提出“寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也”“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五藏六府死生吉凶之法”[6]，首次提出了独取寸口诊脉法。对于切脉的部位，《二难》[6]明确地提出了“寸、关、尺”的概念，《五难》[6]云：“脉有轻重何谓也，然初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重与血脉相得者，心部也。如十二菽之重与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者队，肾部也。故曰轻重也。”提出借助菽豆（黄豆）的数量来客观量化地描述脉搏的层次，较浮、中、沉的层次划分法更为细化。可见，经文对脉诊指力的运用，不满足于浮、中、沉的模糊描述，而是進行了更为细化的定量（不同菽重）与定位（筋脉肉皮骨）相结合的阐述。这种准确细腻和相对客观化的描述，非常切合临床实用[7]。

独取寸口的诊脉方法一直沿用至今，“寸、关、尺”的三部脉法也不断丰富。唯有以菽法权重定位脉象层次的诊脉方法后世医家研究者不多。细考文献，仅在如《难经古义》提出以皮、脉、肉、筋、骨等五层的脉象分类法，对《难经》以菽法权重定位脉象层次定义更加具体化[8]。endprint

明代卢之颐《学古诊则》对十层脉法进行详细讲解，如第七则详述了“言按脉有轻重，分析形层为五，合肺心脾肝肾五神脏之效象，协越人一脉辄变而为十之刚柔邪”，并提出“初持脉，如三菽之重，与毛皮相得者……所谓皮毛者肺之合，此即肺部，便可得诊肺脏之脉，浮而短涩者是，浅以候腑之大肠，大肠则微浮，微涩，微短矣……”[9]书中不仅详细阐述了“扁鹊”十层脉法的层次划分方法及其与五脏六腑的对应关系，还对脉诊的总原则、十层的常脉病脉的脉象表现形式等内容进行论述，为后世医家深入研究“扁鹊”十层脉法架起了一座桥梁。

笔者自幼跟师学习“扁鹊”十层脉法，精研十层脉法26载，运用十层脉法诊治患者达46万例，深刻感受到此脉法的神奇与博大精深，在运用过程中借鉴现代脉法的一些研究方法，融入现代科学的微观思维并借助现代医学的实验室及检查指标加以印证，将十层脉法各位点除与五脏六腑相对应外，进一步与现代组织器官、疾病病名相对应，将此脉法在临床实践中不断细化完善。

2 “扁鹊”十层脉法的内涵

“扁鹊”十层脉法是以脉象的层次来命名的一种诊脉方法，十层由表及里依次为肺、大肠、心、小肠、脾、胃、肝、胆、肾、膀胱。这样层次排序依据有三：其一，中医基础理论中的脏腑表里相合理论决定了十层的排列顺序和规律，如肺合大肠，心合小肠，脾合胃，肝合胆，肾合膀胱。其二，《内经》中五脏与五行相关理论言：肺主皮毛，心主血脉，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，决定了由表及里的层次分布。其三，现代医学解剖学知识也印证着五脏所主的皮肤、血管、肌肉、筋骨的由表及里的关系。

“扁鹊”十层脉法的“十”除了代表脈的层次分为十层外，还有另外两方面含义：第一、脉分十级。中医强调取象比类，通过对脉象特征取象比类揭示机体的病理机制。将脉象特征与自然界事物形态进行比较，从而推导出疾病的性质[9]。如“水”的喻象与中医人体气血经脉密切相关，人身之“血”与河流之“水”是《黄帝内经》中常见的类比隐喻，如《灵枢·邪客》篇言“地有十二经水，人有十二经脉”，《灵枢·经水》篇言“夫经水者，受水而行之……经脉者，受血而营之”，“水”是生命之源，滋润大地以促万物生长，人身“血气”可以“营阴阳、濡筋骨，利关节”（《灵枢·本藏》），以助生命之机，二者相类不仅仅因形态上的相似，更在于生化本性上的相通。水的太过和不及会为灾[11]，脉象亦是如此，太过和不及均易罹患疾病。十层脉法就借助脉的流动性与水的流动性的相似之处，正常脉象似河水，具有“不浮不沉、不快不慢、中和有力、节律均匀”的特性，中医称作“平脉”，古人概括为有胃、有神、有根[12]。所以，我们按脉象的大小、强弱、疾缓划分“脉级”，具体可分为十级，由弱到强依次为凝滞脉（或缺失脉）、池塘脉、次小溪脉、小溪脉、次河水脉、河水脉、次长江脉、长江脉、次黄河脉、黄河脉，其中河水脉为正常脉象。通过与正常河水脉相差级数的对比，判定疾病的严重程度，病变的可能性和作为治疗前后对比评定临床疗效的依据。《脉经·卷五·扁鹊脉法》云：“扁鹊曰：人一息（吸）脉二至谓平脉，体形无苦。人一息三至谓病脉……，人一息五至以上，死，不可治也。”扁鹊将脉搏过快的叫“至脉”，脉搏过缓的脉象叫“损脉”，并按脉搏的缓慢轻重程度将损脉分为五等，来决断病情[13]。第二、遵循脉诊十则。晚清医家周学海在《重订诊家直诀》[14]中曰：“夫脉有四科：位、数、形、势而已。位者，浮沉尺寸也。数者，迟数结促也。形者，长短广狭厚薄粗细刚柔，犹算学家之有线面体也。势者，敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。”“盖求明脉理者，须将位数形势，讲得真切，便于百脉无所不赅，不必立二十八脉之名可也。”可见，4种属性不同程度的组合可构成各种单脉和复合脉[15]。十层脉法遵照《学古准则》，以“度部位以度长短，辨形体以辨大小，至数以纪迟数，往来以循滑涩，举按以验浮沉”为脉诊原则。从脉位之浮沉，脉数之迟数，脉形之大小、长短，脉势之滑涩来把握整体脉象，其精髓就是把握脉的长度、宽度、高度和深度。

3 “扁鹊”十层脉法的独特之处

“扁鹊”十层脉法理论体系是中医脉法的传承与创新，它既继承了《内经》《难经》《脉经》《学古诊则》等著作的精髓，又融入了现代医学的元素，如现代医学的组织解剖学知识、疾病名称等，形成了一套独特的脉诊理论体系，其中既有传统的烙印，又有其鲜明的特色，具体表现在：

3.1 脉位分层有差异

脉位是指下一段脉管整体在三维空间内的位置[16]。虽然都遵从“独取寸口脉”，以双手寸口部作为切脉部位，同时参照受诊者的高矮胖瘦确定医者的三指疏密分布，来确定“寸关尺”三部位置；但是传统脉法强调“三部九候”，通过“寸关尺、浮中沉”来接收身体传递的信息，其中脉位点左右各9个，共18个。而十层脉法以菽法权重来定位脉象层次，左右各十层，仍然细分寸关尺三部，共有60个脉位点来传递信息，所以，十层脉法的信息接收更加精细，能更加早期地发现脏腑器官病变。

3.2 脉位点与人体的脏腑对应关系有差异

传统脉法以“左手心肝肾，右手肺脾肾”作为与人体脏腑的对应关系，面对纷繁复杂的临床病例，仔细辨证分析来明确病因，确定病位。十层脉法融入现代医学知识，将60个脉位点与人体的五脏六腑、组织器官进行一一对应，如左手脉位点多代表脏腑器官，右手脉位点更多地代表脏腑器官的功能活动。如左心脉代表心脏，右心脉代表睡眠、记忆力、头发、决断能力等；左肾脉代表左右肾及生殖能力，右肾脉代表颈椎、腰椎及下肢关节等，其中又按寸关尺三部进行细分，按照“上竞上，下竞下”的原则，将右肾脉的寸部对应人体的上肢关节、肩颈部位；关部对应腰椎；尺部对应下肢关节，如膝盖等的病变。

3.3 运指方法有异同

十层脉法在运指方法上形式多样，平指法、立指法、斜指法等运指方法都是十层脉法诊脉过程中的常用运指方法，另外，推指法在肝脉的诊脉过程中常用，主要用以感受肝脉的双弦，体会双弦脉的平衡性，是否存在单弦或三弦的异常脉象以及脉的浮沉、迟数、大小、长短和滑涩。endprint

3.4 遵循脉诊十则

将脉象简化为浮沉、迟数、大小、长短、滑涩五对整体脉象，通过对脉的长度、宽度、高度、深度来把握脉象的整体性。

3.5 脉分十级

这是脉诊标准化、客观化的关键。如通过分析与正常脉象相差的级数来推断疾病的严重程度，推断病性，推断疾病的发展阶段及评估疗效，推断预后。如以右肝脉为例，若表现为次河水脉，多提示乳腺的轻度增生；若出现次小溪脉时，则容易生长乳腺囊肿或纤维腺瘤；若表现为池塘脉时，要高度警惕乳腺恶性肿瘤的发生；如果出现完全凝滞的脉象，则考虑为乳腺癌的可能性大；若为缺失脉象，多提示乳腺癌术后。

4 “扁鹊”十层脉法是一套疾病分析治疗评估体系

《淮南子·泰族训》：“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其擪息脉血，知病之所从生也。[17]”《盐铁论·轻重》：“扁鹊抚息脉而知疾所由生，阳气盛则损之而调阴，寒气盛则损之而调阳，是以气脉调和，而邪气无所留矣。[18]”所以，扁鹊的切脉是对疾病确诊的最重要的方法之一[19]。“扁鹊”十层脉不仅是一种脉诊方法，更是一套疾病分析治疗评估体系，具体表现在：

4.1 以脉测因，明确病因

医者在选方用药前必须要先查明引起疾病的原因，方可有针对性地展开治疗；同样道理，患者前往医院就诊也希望查明引起自身不适的原因，并寻求解决的方法。在分析推断病因方面，脉诊意义重大，如寒凝证的诊断标准中，李士懋教授提出了三个重要指征：“一是脉沉弦拘紧，李士懋教授将此脉称之为痉脉；二是疼痛；三是恶寒。依其在辨证中的权重划分，脉占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他舌症、体征、症状等占5%。[20]”可见，以脉诊为主，四诊合参可精准推测出病因病位，并指导下一步治疗。

4.2 以脉测症，推测主症

十层脉法的诊脉过程是60个脉位点逐一分析的过程，通过各位点与正常脉象的偏差程度，可以推断出患者的症状表现，其中偏差最大的脉象即为患者最为痛苦的症状，也就是患者前往就医最想解决的问题。例如，脉诊分析患者的右心脉与正常脉象偏差最大，而右心脉主睡眠，所以提示患者前往就医最想解决的是睡眠问题；进一步分析脉象表现：若现缓涩之象，似小溪之水甚至池塘之水，多提示患者入睡困难；若表现为浮散滑数之脉，多提示患者睡眠浅，多梦易醒。

4.3 凭脉立法，确定治法

凭借十层脉分析，结合舌象表现及患者的症状补充，对阴阳寒热进行辨证，确立治疗方法；同时，通过脉象治疗前后的变化，确定下一步治疗方案；此外，还通过治疗后脉象的恢复情况，确定是否可以停药，整个治疗过程环环相扣。例如，宫某，女，54岁，因脑溢血而遗留半身不遂（右边）前来就诊，初诊时需要两人搀扶方能挪步，反应迟钝、表情淡漠、言语不清，脉象表现为左肝三弦脉，中强而左右弱，四诊合参，拟定治疗方案。第一阶段：以活血通络为主，选用决明茺蔚汤治疗。治疗半月后复诊，家属诉反应较前灵敏，与家属聊天会搭腔，但言语仍不清楚，看电视有表情变化，右侧肢体肌力变化不大。治疗1个月后复诊，患者已由丈夫一人搀扶来，家属诉右腿较前有知觉，吐字较前清晰。治疗2个月后复诊，不用家属搀扶已经能自己站立，右腿活动较前灵活，但右手恢复不明显。复脉发现左肝脉三弦之象已改善，三弦之中左右脉较前有力，中间之脉已经基本消失。刻诊脉象主要表现为左心脉涩，右肾脉之寸尺部凝滞。凭脉转第二阶段调心脉治疗：温阳益气通络为法，方用瓜蒌薤白桂枝汤合补阳还五汤加减治疗。第二阶段治疗90 d，脉象左心脉较前好转，右肾脉寸脉开始似池塘水样脉象。患者自诉右脚较前轻快很多，右手肌力也较前好转，但灵活度还欠佳。坚持治疗8个月后，患者右下肢肌力已恢复至4级，右上肢肌力恢复至3级左右，言语清楚，思维清晰，生活完全自理。后转第三阶段平调阴阳治疗后收功停药。治疗过程中，每个阶段的治法都依脉象而设立，及时调整，丝丝入扣，安全有效。

4.4 以脉为据，推断预后

通过十层脉法分析，可以推测疾病的病程、严重程度、是否发生变化或转移，如癌前病变等，及早进行干预治疗，对疾病的预后转归起着重大作用。比如右侧乳腺脉弱，反映乳腺纤维腺瘤的存在，若脉凝滞不动，提示容易癌变，需要选择手术治疗；如若表现为池塘脉，虽然缓缓流动，但还可以通过加速池塘水流动或者换水的方式将些枯枝败叶、淤泥等杂质清除掉，暂且可以药物保守治疗。所以通过各层脉象分析可以发现肿瘤盘踞的地方，其他脏器是否已经转移；服药后脉象较前有何变化，可以判断肿瘤是否得到了控制，预后如何。所以，十层脉在疾病的早期发现、早期治疗、及时阻断疾病发展方面起着非常重要的作用。

4.5 脉级对比，评估疗效

《脉经》中有扁鹊运用脉的损至来判定疾病的程度及预后的记载。我们也按脉象的大小、强弱、疾缓来划分“脉级”，通过与正常脉级的治疗前后对比来评估疗效。以心脉为例，左心脉候心脏，若治疗前左心脉奔流如长江水，患者心悸心慌明显，药物治疗后复诊时脉象表现左心脉似次长江脉，代表患者心悸心慌症状减轻。再以右肝脉为例，右肝脉左小溪脉，代表患者左侧乳腺重度增生，治疗后脉象转为次河水脉，乳房胀痛症状改善。

总之，十层脉法是在扁鹊脉法基础上的继承与创新，将人體各部位与脉点进行一一对应，通过单脉点或者多脉点或在中医藏象理论指导下推理而得，脉证相符率高，但仍需要进一步的临床观察分析总结，使之更加精准和完善，但临床应用过程中仍需要与问诊、望诊、闻诊相互印证互参，方不致失偏。

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