21例妊娠合并肺动脉高压患者的临床护理体会

李亚宁，张俊茹，张维娜，苟 元

（空军军医大学第一附属医院产科，陕西 西安 710032）

肺动脉高压是由各种原因引起的肺血管功能和结构的改变，是指静息状态下右心导管平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg、肺毛细血管楔压（PCWP）＜15mmHg、肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）＞3 Wood Units[1]。由于肺血管重塑引起肺循环血流动力学改变，最终可导致右心衰竭，甚至死亡。妊娠合并肺动脉高压是妊娠期严重的合并症，妊娠可加重原有的心脏病，以肺血管阻力进行性增高为特征，其病死率可达30%-56%，严重威胁着孕产妇和围产儿的生命安全[2]。我院产科自2016年1月至2017年4月共收治21例妊娠合并肺动脉高压患者，经总结分析护理方法和措施，汇报如下：

1 病例简介

分析我科2016年1月至2017年4月收治的21例妊娠合并肺动脉高压患者的临床资料。21例患者均为继发性肺动脉高压 ，轻度肺动脉高压6例，中度肺动脉高压9例，重度肺动脉高压6例；心功能I级5例，心功能Ⅱ级8例，心功能Ⅲ级5例，心功能Ⅳ级3例；足月剖宫产6例，早产剖宫产11例，剖宫取胎4例。

2 护理

2.1 心理护理

2.1.1 术前详细了解患者的病史和既往史，进行入院评估，认真倾听患者的主诉，评估孕妇有无早期心力衰竭；了解患者和家属对疾病相关知识的掌握情况，进行有针对性的疾病相关知识的宣教，介绍手术的目的及过程，及同类疾病手术成功的案例，稳定产妇的情绪，使其配合护理和治疗，消除心理紧张和顾虑，帮助病人树立康复的信心，安慰病人保持情绪稳定、愉快。鼓励家属陪伴，给予心理和精神的支持。

2.1.2 术后由于患者病情危重，术后患者转至重症监护室，由于监护室内收治的均为濒危患者，加之时有抢救，并伴有心电监护仪、呼吸机、吸痰器、氧气面罩等各种仪器的声响，加之患者既没有家属陪伴又不能见到新生儿，因此感觉病情严重，导致紧张焦虑，使心率增快，血压升高，导致心肌耗氧量增加和肺动脉压升高使病情恶化。护士在做好各项护理治疗的同时，对其进行相关疾病知识的宣教，使患者了解限制活动、面罩大流量吸氧的必要性，增加对病情及治疗方案的了解认知程度。多与患者沟通交流，取得患者的信任，并向患者介绍婴儿的生活、治疗情况，使患者情绪稳定，积极主动配合治疗，对于新生儿未能成活的患者，积极疏导情绪，加强沟通交流，抚慰患者，使其积极配合治疗。

2.2 病情观察

2.2.1 术前入院后，安排单间病房，控制陪人数，提供充分休息的环境，避免各种噪声，保持安静。遵医嘱给予心电监测及氧气吸入，严密监测孕妇生命体征及血氧饱和度的变化，按级别护理做好病情巡视，严格床边交接班，重视患者的主诉，如有脉率加快，血压下降及气短、胸闷不能平卧等现象要及时报告医生随时准备好抢救的相关事项。密切监测胎儿的宫内情况，指导患者自数胎动，每日四次胎心监护动态观察胎儿宫内情况。指导患者卧床休息，注意保暖，预防感冒，一旦有咳嗽、咯痰等呼吸道感染症状，要及时报告医生，并给予对症处理。

2.2.2 术后按剖宫产术后常规护理。由于患者产后腹压下降大量血液从子宫进入体循环，使体循环血容量增加，加重心脏负担，故术后给予腹部压沙袋24 小时。要求密切观察心电图、心率的变化及心衰的早期症状，重视患者主诉。必要时使用小剂量缩宫素促进子宫收缩，不要使用麦角新碱，该药直接作用于子宫肌致血管收缩致动、静脉压增高[4]。

2.3 静脉用药的护理

2.3.1 静脉输液时，根据患者的心功能级别严格控制液体的速度，要求准确的记录患者24 小时的出入液量，医生根据患者的尿量严格控制液体总量，以防心衰的发生。

2.3.2 服用强心药物洋地黄剂如地高辛者，在使用前要数脉搏，如脉搏＜60次/分，应停药。当发现有恶心、呕吐、腹痛、黄视等洋地黄毒性反应时，应及时报告医生并停药。毛花苷静脉推注的时间以15～20 min为宜。

2.3.3 利尿剂应用的护理 给利尿剂时应监测患者每小时的尿量以及血电解质水平的变化。监测血离子的变化，如孕妇低钾，应按医嘱补钾同时指导其摄入橘子、香蕉等含钾丰富的食物。

2.3.4 抗凝药物应用的护理产妇血液高凝，再者因为手术的创伤，患者活动减少，活动耐力下降，还有疾病本身导致的肺动脉压力升高，右房压增高和低心输出量，导致血液循环减慢，静脉血流瘀滞，增加了静脉血栓形成的风险。患者术后如果没有明显出血，用低分子肝素钠4000IU 皮下注射抗凝治疗。 最好选择脐周注射，用药期间密切观察牙龈、皮肤黏膜有无出血，阴道恶露情况及有无消化道出血，要动态观察凝血功能的变化。

2.3.5 血管扩张药物应用的护理临床上最常用的血管扩张药物为硝普钠，要求使用微量泵持续静脉注射，速度为1ml／h，避光使用，连续用药不得超过48 h。输液中护士要加强巡视，以便能及时发现留置针的堵塞及泵前管打折等现象，给予及时处理。还要注意观察血压变化，防止发生低血压。

2.4 减少机体耗氧量的护理减少患者的心肌耗氧量是护理工作的重点。

根据心功能分级决定活动量：Ⅰ级不限制一般体力活动；Ⅱ级多卧床休息，避免较强的体力活动；Ⅲ级卧床休息，严格限制一般的体力活动；Ⅳ级绝对卧床休息，保证充足的睡眠。每晚睡眠不少于8-9小时，且保证每日有1-2小时午休时间，采取左侧卧位或半卧位。告诉家属减少探视人员、次数。另外协助患者翻身、给患者拍背等生活护理。病室内要保持安静、床单保持干净整洁、光线和温湿度要适宜、空气新鲜，另外协助患者翻身、给患者拍背等生活护理。术后6小时后给予流质饮食，排气后给予易消化、清淡饮食，便秘者给予开塞露等缓泻剂，以防用力排便增加心脏的负担；如果术后24 小时内减少伤口疼痛，应遵医嘱给予止痛治疗。

2.5 预防感染病室内每日晨间护理、晚间护理开窗通风两次，每次30分钟，注意遮挡患者，避免直吹面部，还要注意保暖。每日用500 mg／L有效氯擦拭床头桌椅及床栏、窗台、拖地。每日用苯扎氯胺溶液稀释后会阴冲洗两次，防止感染。对于咳嗽有痰者，可以使用盐酸氨溴索雾化液每日2次雾化吸入，稀释痰液，促进排出，并帮患者拍背，防止呼吸道感染及坠积性肺炎的发生，同时根据医嘱应用抗生素。

2.6 阴道试产产妇的产程护理，患者进入产程后，遵医嘱预防性的使用抗生素，监测孕妇的生命体征，采用胎心监护，动态观察宫缩、胎心变化，及时发现晚减及大幅度的变异减速。产妇最好左侧卧位，上半身抬高3O度，防止低血压综合征的发生。产程中加强陪护，潜伏期遵医嘱肌内注射哌替啶，并给予生理及情感上的支持，宫缩时教会患者呼吸及用力的技巧，分散产妇的注意力，降低产妇的焦虑。待孕妇宫口开全，立即通知医生，协助医生缩短第二产程，并做好抢救新生儿的准备工作。胎儿娩出后立即给予沙袋置于腹部，正确评估阴道出血量，积极预防产后出血。

2.7 产褥期护理重视患者主诉，如有气短、胸闷、心慌等早期心力衰竭的表现及时处理；

产褥期汗腺和皮脂腺分泌旺盛，应注意个人卫生，勤换衣，保持会阴清洁，穿棉质透气内裤，每日清洗外阴，预防感染。

2.8 健康指导

2.8.1 出院指导产后42天门诊妇科复查，了解产后恢复情况，去内科检查心功能。注意劳逸结合，避免过度劳累。保持居室空气新鲜，定时通风。少去公共场所，避免感冒、着凉，防止感染。坚持合理饮食，保证充足的营养，以提高机体抵抗力。产后严格避孕，因怀孕可增加心脏负担，诱发心衰。

2.8.2 支持治疗加强患者及家属对相关疾病知识的了解，讲解家庭对患者支持的重要性；根据患者心功能情况建议适当的运动，以不感到劳累为宜； 讲解避孕的重要性； 对于有右心衰竭和水肿征象的患者，适当限制钠盐摄入，控制液体入量，遵医嘱给予利尿剂，定期复查血电解质水平，纠正电解质紊乱；针对动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的患者，应该给予长期持续性氧疗。

2.8.3 外出时注意保暖，以防感冒，尽量不要去人群密集的地方；按时作息，不要熬夜；保持心情愉悦、情绪稳定，不大喜大悲；注意饮食卫生，不要暴饮暴食，不吃太油腻的食物；若有不适，及时就医，以免延误病情。

3.0 结论

妊娠合并肺动脉高压严重危害母婴健康，长期的低氧血症可致胎儿宫内缺氧，使流产、早产、胎儿窘迫和胎儿生长受限的发生率增加，同时由于母亲的缘故，医源性早产发生率、低体重儿和早产儿呼吸窘迫综合征发生率、围生儿病死率和死亡率均显著增加[5]。由于母体病死率高，尤其是妊娠晚期及产褥期，是母体死亡的好发时期，因此一旦意外妊娠，应终止妊娠。如果患者不愿意，应给予多学科医疗团队监测，在危重病学科给予脏器功能的支持，减少死亡率[6]。肺动脉高压越高，剖宫产率越高，分娩周数越小，新生儿情况越差，及时的诊断和精心的护理是降低孕产妇死亡及提高围生儿生存质量的关键[7]。