2例乳腺癌行输液港化疗颈内静脉血栓形成原因分析及护理

宋晓萍，郑海燕

（浙江省杭州市滨江区浙江大学医学院附属第二医院滨江分院，浙江 杭州 310012）

植入式静脉输液港 , 又称植入式中央静脉导管系统 主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成. 优点是可减少反复穿刺的痛苦和难度, 将各种药物直接输送到中心静脉处, 防止刺激性药物对外周静脉的损伤, 是肿瘤患者静脉输液的永久性通道。但其并发症也不可忽视，其中导管相关性血栓形成发生率为0 ～ 16%[1]。2017年9-10月本院2例乳腺癌患者使用植入式输液港化疗后右颈内静脉血栓形成，经过对症治疗和护理后1例患者顺利拔管，1例患者继续通过输液港进行化疗，未出现其他并发症。现将两名患者深静脉血栓形成的可能原因及护理报告如下。

1 病例介绍：

例1患者女，因右乳癌术后3月，阿霉素+环磷酰胺方案化疗2次，复查发现颈内静脉血栓形成，予2017年9月30日就诊，颈部B超提示:右颈内静脉置管术后，附壁血栓形成。血管外科会诊予低分子肝素钠（速碧林）0.4ml皮下注射Q12h.10月20日颈内血管B超提示血栓机化，结合患者肿瘤科治疗.27日顺利取出输液港。患者输液港植入时间为2017年7月21日，胸片定位提示输液港头端位于平对胸7上缘，大致位于上腔静脉下段。

例2患者女，45岁，确诊左乳腺癌3月，为求第5次新辅助化疗予2017年8月5日入院。患者既往行脂质体表柔比星+环磷酰胺方案化疗4次，过程顺利.行颈部B超提示: 右颈内静脉血栓形成，右颈内静脉置管术后。经血管外科会诊后予低分子肝素钠（速碧林）0.4ml皮下注射Q12h，外周静脉行曲妥珠单抗及多西他赛治疗后出院，出院后继续予低分子肝素钠治疗。8月26日行第6次化疗前复查提示:右颈内静脉血栓形成较前缩小，右颈内静脉置管未见血栓。患者拒绝行外周静脉化疗，予输液港内进行曲妥珠单抗及多西他赛治疗，治疗结束顺利出院。患者输液港植入时间为2017年5月9日，胸片定位提示输液港头端位于第5椎体下缘。

2 原因分析

结合2例病例情况，颈内静脉血栓形成与下列因素有关：

2.1 血管内皮的损伤

输液港导管的植入可能会造成血管一定程度的损伤；导管在静脉内留置时间长，随着血流的移动，导致静脉壁的机械性损伤，引起血管内膜反应性炎症，形成血栓[3]；

2.2 血液的高凝状态

肿瘤患者血液处于高凝状态，大多数研究认为致癌因素可激活凝血瀑布而形成促血栓环境，而化疗导致大量白细胞死亡，使血液粘稠度增高，促进了静脉系统血栓的形成。患者BMI分别为28.7、29.49，属于营养过剩，血生化指标中，血脂、甘油三脂偏高，增加了血粘度，更容易形成血栓。

2.3 血流缓慢

输液港导管的植入使颈内静脉管腔变窄导致血流减慢；同时置管后导管周围形成纤维蛋白隧道, 为血栓形成创造条件，文献报道导管留置引起血栓的发生率为2 %～ 42 %；患者化疗后因药物副作用出现疲乏，特别是间歇期前期长时间卧床休息，自主运动减少，导致血流减慢。

3 护理

3.1 心理护理：

面对患者的消极及不满，应表示同情和理解，并耐心讲解血栓形成的原因、目前的治疗方法、注意事项及愈后，回答患者及家属的疑问，倾听患者的心声，重塑患者战胜疾病的信心。

3.2 血栓发生后的处理：

(1)制动：卧床休息，避免患侧上肢及颈部剧烈运动，禁止按摩血栓的发生部位；(2)避免引起胸腹腔压力增高的因素：避免感冒、咳嗽及打喷嚏，保持大便通畅，进食易消化、含纤维素丰富的蔬菜水果，多饮水。(3)警惕肺栓塞的发生：血栓形成后1-2周内极不稳定，栓子容易脱落，避免进行输液港的输液，病例2患者第五次化疗时间到，考虑此次化疗为多西他赛，相对静脉刺激小，权衡风险，为避免影响患者治疗疗程，予行外周静脉化疗；若患者突然出现心悸、胸痛、咳嗽、呼吸困难、发绀等症状，应立即报告医生进行处理；讲解血栓形成的原因及危害，加强深静脉血栓防范、治疗、护理宣教，使患者配合治疗，主动参与深静脉血栓防范。

3.3 使用抗凝药物的护理

2例患者均使用低分子肝素钠0 .4 ml 皮下注射q12 h ×7 d，治疗期间定期监测患者的凝血功能，保持INR 在2-3范围；注意观察患者有无牙龈出血，全身皮肤有无散在出血点，若有异常及时告知医生。

3.4 导管处理

颈内静脉血栓形成后1-2周内栓子最易脱落。由颈内静脉血栓脱落引起的肺栓塞，10-30%的肺栓塞患者在1h内死亡。从血管外科的一般治疗原则来说，深静脉合并急性血栓形成，不能立即拔管。例1患者经低分子肝素钠治疗40天，颈部B超提示血栓机化，结合化疗疗程结束，予行手术取出输液港。例2患者后续还应进行化疗、靶向治疗及手术治疗，结合患者的意愿要求保留输液港直至所有治疗结束，在颈部B超提示无新鲜血栓形成及导管内无血栓形成条件下，予继续使用，使用时加强巡视。