26例腹腔镜结直肠癌切除经肛门自然腔道标本取出术（NOSES）患者围术期实施快速康复的护理体会

钱霞芳，王 琪，徐建文，王玉荣

（上海市市东医院，上海 200438）

腹腔镜结直肠癌切除术已被临床广泛运用，而noses术又被称为继开腹手术和腹腔镜手术后的第三代手术方式。具有心理创伤小、美容效果好、术后疼痛轻、并发症少和住院时间缩短等优势。而加速康复外科理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。我科从2016年1月至12月成功实施了26例结直肠癌noses术患者，并运用快速康复护理理念，效果满意，现将护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科从2016年1月至12月共实施结直肠癌noses术26例患者，男21 例，女5例，年龄在62岁～76岁。术前均行结肠镜检查，明确病变部位及病理分型；其中1例直肠癌肿距肛缘2cm，1例距肛缘3cm，余距肛缘4～6 cm 12例，乙状结肠 3例，升结肠2 例，降结肠2 例，术前常规检查及检验，并获得患者及家属知情同意。

1.2 手术方式

（1）气管插管全身麻醉成功后患者取仰卧位，留置导尿，常规以复合碘消毒腹部及会阴部术野3遍、铺巾。

（2）扩肛，消毒直肠肛管，触及肿瘤下缘距肛门齿状线约4cm，肿瘤质地硬，截石位位于肠腔1点-6点位置，占据肠腔半圈，肿瘤直径约2.5cm。距肿瘤下缘约2cm下方用可吸收线行粘膜肌层荷包缝合一圈，收紧荷包线。用电刀距荷包线下缘约1cm处环形切开直肠粘膜、肌层及浆膜层，确定下切缘，在浆膜层外分离直肠外结缔组织间隙至肿瘤上缘。肛门内予纱布填塞压迫止血。

（3）于脐孔上缘行1个纵行切口长约0.7cm，穿刺入5mm鞘管建立观察孔，置入30度腔镜确定穿刺入腹后充CO2气体维持气腹压力14mmHg。在腔镜引导下于两侧腹直肌外缘平脐水平线下方约3cm处各穿刺1个5mm穿刺孔，于两侧下腹腹直肌外侧缘髂前上极连线上方约3cm处各穿刺1个10mm穿刺孔,探查：腹壁网膜无结节，腹腔无腹水、肝脏表面无异常结节。结肠肠壁表面及腹膜无明显水肿、充血。直肠肿瘤已由手指经肛门探查定位，位于腹膜反折线以下约2cm处。

（4）切除的肠管标本装入取物袋后以卵圆钳从肛门取出，缝合关闭下切缘。距近端的乙状结肠关闭残端约5mm处切开一小口，置入29号吻合器钉座后予荷包缝合固定。从肛门内置入吻合器，与近端乙状结肠行端端吻合。检查吻合口无张力，通畅。吻合口旁置入胸管一根引流自右侧穿刺孔引出。肛门内置入凡士林肛管1根促肛门排气，降低吻合口张力。

（5）检查腹腔内无活动性出血，用灭菌注射用水冲洗下腹部及盆腔，吸尽积血。手术区域创面覆盖止血膜，肠管表面喷粘停宁防粘连，清点器械，纱布无误，吸尽腹腔内CO2，拔除鞘管，检查各穿刺孔无出血，逐个关闭，皮肤钉合。术毕。术中出血约50ml，术后患者复苏后安返病房。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1肛门功能锻炼由

于肿瘤标本是经肛门去除，术前指导患者进行肛门括约肌锻炼，预防术后肛门功能在障碍。方法有提肛运动、缩肛运动。

2.1.2 饮食指导

有研究证实，过长禁食可能是导致术后低血压的原因之一[1]。许多研究也证实了术前缩短禁食、禁饮时间的安全性[2]。我科规定无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前4 h前饮用500 ml10%葡萄糖注射液，糖尿病患者饮用温开水，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率及维持血压的稳定。

2.1.3预防性抗血栓治疗

恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%[3]。我科规定服用阿斯匹林停药3天，华法令、波立维停药3天，均改用低分子肝素钠1支皮下注射，每日1次。

2.1.4体位训练

术中患者采取头低足高的截石位，长时间的这种体位会造成患者术后头痛、肩背部的酸痛，故在术前1天指导患者进行体位训练，床头不动，下肢摇起床支架约50℃，取截石位，练习30min，一日3次，以患者能耐受为宜。

2.2 术后护理

2.2.1生命体征、神志监测

腹腔镜手术是在人工气腹建立下完成的，大量的CO2注入腹腔会导致腹内压的改变，引起术后血液动力学改变，因此术后予以心电监护，吸氧，加强神志、血压、心率、氧饱和度的监测，防止出现CO2潴留现象的发生。

2.2.2引流管的护理

除常规护理外，尽早拔除胃管、尿管是减少术后肺部感染、尿路感染，增加患者舒适度的重要举措。有关报道示术后留置胃管会增加患者喉部不适甚至呕吐误吸的危险[4]。

2.2.3饮食的护理

术后早期进食有利于增加肠的蠕动，体力的恢复，故待肠蠕动恢复，肛门排气后拔除胃管。胃管拔除后第一天予以少量饮水，3～4次/1天；第二天予以流质饮食，无腹胀腹痛腹泻等不适主诉后逐渐增加饮食量，过渡到半流饮食，以高蛋白、高热量、低糖、低脂、低纤维饮食为主。

2.2.4活动指导

术后鼓励早期进行活动，床上主动、被动活动，下床活动等均能有效预防肺部感染、下肢静脉血栓的形成，并能促进肠蠕动的恢复。

2.2.5并发症的观察及护理

noses术后的并发症多为腹腔内出血和吻合口瘘，生命体征及引流液的观察可给医务人员提供确证的依据，我科26例患者均未出现腹腔内出血；1 例患者术后第5天引流液为粪渣样，确诊为吻合口瘘，予以横结肠造瘘术，于术后26 天出院。另1 例患者术后第10天引流液为粪渣样，确诊为吻合口瘘，予以横结肠造瘘术，于术后34 天出院。

2.3 出院指导

注意劳逸结合，定时排便，饮食少量多餐、细嚼慢咽、忌暴饮暴食、辛辣、油炸、产气等食物，同时保持情绪稳定，积极乐观。

3 结果

26例直肠癌noses术患者实施快速康复护理后恢复快、疼痛轻、住院时间短等优点。通过对这26例患者的护理，体会到充分的术前准备是手术顺利的前提，术后的生命体征监测、引流管护理、疼痛管理、输液护理、功能训练、饮食护理、活动指导及并发症观察及预防是手术恢复的关键，只有科学的运用快速康复理念，才能让患者安全、平稳的度过围术期。