模拟培训在急诊中心静脉置管培训中的应用

刘安雷，刘聚源，徐 军，刘继海， 朱华栋，于学忠*

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 急诊科, 北京 100730; 2.北京医院 医院感染管理处, 北京 100730)

中心静脉置管术(central venous cathertrization，CVC)是急危重症领域常用的抢救技术，包括：颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管3种，也是急诊住院医师规范化培训中的必备技术之一[1]。临床实践中，CVC技术往往因技术要点多、操作较复杂和并发症多，往往给住院医师的早期操作带来困难，有效的培训手段尤为重要。传统的培训办法包括讲课、带教和指导等，但仍面临初次操作成功率低、操作时间长和并发症多等难题。近年急诊科推出了CVC模拟操作培训课程，通过对急诊住院医师的全方位、多元化培训，力图比较传统培训与模拟培训的效果，找出更有利于急诊住院医师掌握CVC技术的办法。

1 对象与方法

1.1 对象

2016年5月1日至2017年5月1日，选取40名某教学医院急诊科轮转的医师，纳入标准：纳入规范化培训的住院医师、研究生和进修医师，排除标准：学员以往独立完成过CVC操作，经过其他方式的CVC操作培训。随机分为传统培训组20人(完成18人)和模拟培训组20人(完成19人)，分别进行培训。两组学员基本资料见表1。

表1 两组学员一般情况Table 1 Demographic data between the two groups

TG.传统组; SG.模拟组.

1.2 方法

1.2.1 中心静脉置管方法:均采用改良Seldinger技术盲穿置管，选取不存在严重凝血异常、颈内静脉血栓和静脉炎等穿刺禁忌的患者，取仰卧位，头向对侧旋转以暴露胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的三角定点，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，保护颈内动脉，三角顶点进针，穿刺时针体与皮肤呈45°角，进入静脉后有突破感，注射器回抽暗红色血提示穿刺成功，进入导丝后沿导丝置管，缝合后肝素封管。

1.2.2 传统培训：科室集中CVC操作讲座,(内容包括技术要领、并发症预防等)；观摩真实操作二例；高年资医师指导穿刺二例。

1.2.3 模拟培训：观看科室制作的CVC培训视频(包括3D解剖动画、分解穿刺针、3D动画动态演示操作要领及并发症模拟、讲解技术要领及并发症的预防)；介绍自制CVC模型使用方法及超声定位方法；通过反复模型操作掌握超声定位深静脉血管要领及CVC操作技术。

1.2.4 经过2种不同培训后，每个学员独立完成一例颈内静脉置管术，术后填写操作调查表。

1.3 评价指标

2组穿刺成功率、总操作时间、试穿刺次数和并发症发生率等。

1.4 统计学分析

2 结果

模拟组穿刺成功率明显高于传统组，操作时间明显短于传统组，试穿次数方面模拟组与传统组相比明显减少，此外，模拟组穿刺并发症发生率明显低于传统组(P<0.05)(表2)。

表2 两组培训方式成功率、操作时长、试穿次数和并发症发生率比较

TG.传统组; SG.模拟组;*P<0.05与TG比较.

3 讨论

中心静脉置管(CVC)是危重症领域最常见操作技术之一，掌握适应证、并发症和无菌原则至关重要，亦是急诊住院医师规范化培训的重要环节。医师学员因初次操作不适应，有可能导致致命性并发症，感染、气胸、误穿动脉、静脉血栓和出血等[2]，加强培训可以增加医师信心、经验和降低并发症发生[3]。穿刺者自信心是穿刺成败的关键因素，通过模拟培训熟练操作流程、了解操作材料的工作原理可以增加信心，提高成功率[4]，以往研究表明，试穿次数的增加可以大大增加机械并发症的发生，包括气胸、动脉穿刺等，颈内静脉穿刺气胸发生率在0.2%，误穿动脉9.4%[5]，因此控制试穿次数也是检验学员培训效果的重要指标之一。

迄今为止，模拟培训已经被广泛应用于医学教育领域，其优势是通过多种方式强化知识结构、熟悉操作流程和提供自由安全的操作机会。医院模拟培训中心在腔镜手术、内镜模拟和高级心肺复苏技术(ACLS)模拟学习等方面已经取得了良好的效果。研究意在探索模拟培训在CVC培训中的效果，从而扩展模拟培训课程内容，包括CVC技术和超声引导穿刺技术，比较与传统培训的效果。

研究描述了模拟学习模型，创造自由练习操作机会，更详细的分解讲述中心静脉穿刺技术的细节流程，并通过模拟模型反复练习，结果显示模拟培训组单次穿刺成功率明显高于传统组，并且模拟组与传统组相比穿刺时间短、试穿次数少和穿刺并发症少，有效的降低了血肿、气胸和导管相关血流感染等并发症的发生。

仍有研究针对超声引导降低穿刺并发症发生，并通过扩大无菌操作范围、洗必泰的应用以及加强护士无菌操作培训降低导管相关感染发生率，今后可借鉴以往研究开展更深入的培训，优化CVC操作培训流程，进一步提高临床诊疗质量，从而提高急诊住院医师规范化培训的效率和效果。

[1] Parienti JJ, Mongardon N, Megarbane B,etal. Intrava-scular complications of central venous catheterization by insertion site[J].New Engl J Med,2015,373: 1220- 1229. doi:10.1056/NEJMoa1500964.

[2] Hashemzadeh K, Ghotaslou R, Dehdilani M. Intravascular catheter colonization and related bloodstream infection in the heart surgery intensive care unit[J].Saudi Med J,2008,29: 1018- 1023.

[3] Ouriel K. Preventing complications of central venous catheterization[J].New Engl J Med,2003, 348: 2684- 2686.

[4] Wrede C, Wyrwich W, Gries A. Continuing education concepts in clinical emergency medicine[J]. Notfall Rettungsmed,2016,19: 533- 539.

[5] Kim M, Kwon H, Hong SK,etal. Surgical treatment of central venous catheter related septic deep venous thrombosis[J].Eur J Vasc Endovasc,2015,49: 670- 675. doi:10.1016/j.ejvs.2015.01.023.