剖宫产瘢痕妊娠及葡萄胎妊娠相关病例3例分析

孔 阁，孙晓宁

（青岛大学附属医院，山东 青岛 266071）

葡萄胎是一种来源于胎盘滋养细胞的良性疾病，是妇产科常见的疾病，有恶性病变为滋养细胞肿瘤的可能；剖宫产瘢痕妊娠（CSP）有出现子宫破裂或阴道大出血风险。随着剖宫产率的增加，葡萄胎合并剖宫产瘢痕妊娠的发生率也有所增加，增加了临床诊治困难，现有3例相关病例报告如下，以助于临床鉴别及诊疗。

1 临床资料

例1，34岁，既往剖宫产史，2月前因“少量阴道流血”就诊，超声示“子宫下段前壁切口处见1.6×1.0 cm孕囊回声”，血HCG＞10000 mIU/mL，予口服米非司酮+米索前列醇，阴道流血仍多，予“子宫动脉介入栓塞术”，术后超声示子宫下段内探及3.7×2.3 cm不均质高回声团，血流信号较丰富；血HCG＞10000 mIU/mL，遂给予甲氨蝶呤80 mg肌注2次。1月前我院超声示宫腔下段见4.6×3.9×3.0 cm高回声团，局部向前突入剖宫产瘢痕内，紧邻浆膜层，内回声不均匀，可见杂乱无回声区，CDFI：周边可见丰富环状血流信号，呈动静脉瘘频谱，考虑瘢痕妊娠，滋养细胞疾病不除外，血HCG 106300IU/L，肺CT未见明显异常，予口服米非司酮治疗，规律复查血HCG，分别为93789、66210、19192、7701、2392，超声持续提示子宫前壁下段剖宫产切口内混合回声团，渐增大，血流信号丰富。现因“停经3月余，阴道流血2月，加重半天”入院。查体：BP90/60 mmHg，神志清，贫血貌。辅助检查：B超示宫腔下段见8.1×6.7×7.1 cmcm不均质回声团，内部可见多个无回声区，无回声区内见漩涡状血流信号，前壁肌层最薄处0.25 cm，CDFI示：该低回声团块周边血流信号丰富，可探及高速静脉血流信号，考虑滋养细胞疾病可能性大。血β-HCG 615.50 IU/L。急诊行双侧子宫动脉、左侧髂外动脉分支及左侧卵巢动脉栓塞术。术后阴道出血明显减少，复查盆腔MRI示子宫体颈交界区前壁变薄、显示欠清，相应区域宫腔内混杂信号团块影（与前壁分界不清）；血β-HCG 498.60 IU/L，继续规律口服米非司酮，并予甲氨蝶呤75 mg宫颈注入。预后：1月后因“阴道出血增多半天”再次入院， HCG+β2.40 IU/L，B超示前壁下段剖宫产切口处见4.9×4.4×3.4 cm不均质回声团，该团块向前部分突出浆膜层。予全麻下行宫腔镜下残留妊娠组织清除术+B超监护下负压吸引术，手术顺利。术后病理：（宫腔内组织）凝血块内见退变的绒毛组织。患者出院后定期复查随诊，预后良好。

例2，32岁，既往剖宫产史，因“停经2月余，药物流产后1周，阴道出血1天”入院。查体：BP120/75 mmHg，神志清，精神状态佳。辅助检查：1天前B超示“宫腔内见混杂回声团，约5.1×4.9×3.6 cm，内呈囊实性，可探及少量血流信号，边界欠清，形态欠规则，其下缘距剖宫产瘢痕处0.8 cm，前缘距浆膜层厚约0.40 cm，剖宫产切口处妊娠可能大、不除外妊娠滋养细胞疾病”；β-HCG 191500.00 IU/L；胸部CT未见明显异常。行B超引导下吸宫术，吸刮出小水泡状组织约50 g，手术顺利。术后病理：（妊娠组织）部分退变的蜕膜及绒毛组织，绒毛水肿，滋养叶细胞中度增生，符合水泡状胎块。预后：术后定期复查血HCG，定期随访，患者术后13、36、42、48、75天复查血β-HCG分别为2652.8、1630.1、2209.2、1642.5、5454 IU/L；复查胸部CT示：双肺多发小结节，考虑转移瘤可能性大。考虑侵蚀性葡萄胎，予“依托泊苷d1-3、顺铂d1”方案化疗4次，血β-HCG下降理想，定期随访至今，未见明显异常。

例3，37岁，既往剖宫产史，因“停经2月余，少量阴道出血1天”入院。查体：BP110/68 mmHg，神志清，精神状态佳。辅助检查：今日我院B超示“宫腔下段内见低回声光团及液性暗区，实性部分约6.1×6.9×3.6 cm，液性暗区范围约5.5×2.9 cm，未见胎儿回声。与前壁下段切口关系密切，该处距浆膜层最薄处厚约0.32 cm，CDFI示内见点条状血流信号，考虑剖宫产瘢痕妊娠、葡萄胎”；β-HCG 387500.00 IU/L；胸部CT未见明显异常。行清宫术，吸刮出部分水泡状妊娠组织，术中出血突然增多急行子宫动脉介入栓塞术，手术顺利。术后病理：（妊娠组织）部分退变的蜕膜及绒毛组织，绒毛水肿，滋养叶细胞中度增生，符合水泡状胎块。预后：术后定期复查血HCG，定期随访，预后良好。

2 讨 论

CSP是剖宫产术后较为严重的远期并发症[1]，如果盲目治疗，则可能出现子宫破裂或阴道大出血，所以一旦确诊应及早终止妊娠，治疗原则是去除病灶，保存生育能力。葡萄胎是一种良性的绒毛病变。多数完全性葡萄胎患者均有葡萄胎典型临床症状，而部分性葡萄胎患者没有典型的临床症状，难以与孕早期流产致胚胎停育区别[2]。葡萄胎确诊后，应即刻予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔，并应尽可能减少以后恶变的机会。所以其诊断鉴别及恰当及时处理非常重要。

病例回顾分析，有以下混淆点①少部分葡萄胎子宫同停经月份相符，HCG水平无显著升高，临床表现亦无明显差别。②对于胚胎停育、子宫出血，胚囊已不可见的CSP病例的超声表现与葡萄胎比较，不典型的部分性水泡样变不明显，与胚胎停止发育和过期流产者胎盘绒毛组织水泡样变极为相似，且有时周边均可见丰富血流信号，两者容易互相误诊。所以部分剖宫产瘢痕妊娠易漏诊或误诊葡萄胎，例1病例B超提示不排除妊娠滋养细胞疾病，但临床医生予胸部CT检查未见明显异常及口服米非司酮后血HCG下降明显，考虑妊娠滋养细胞疾病可能性小，仍继续按剖宫产瘢痕妊娠疾病处理，两次行子宫动脉栓塞术+口服米非司酮+宫腔镜下残留妊娠组织清除术+B超监护下负压吸引术，最终停止出血，保留子宫。治疗期间多次复查HCG已降至正常，最终术后病理确诊剖宫产瘢痕妊娠，排除妊娠滋养细胞疾病可能，避免了盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤预防化疗的可能性。例2病例B超提示剖宫产瘢痕妊娠可能性大，不除外妊娠滋养细胞疾病，临床医生予较安全的B超引导下吸宫术，手术顺利，结合血HCG及B超提示嘱患者术后定期复查血HGC，且术后病理证实葡萄胎，继续定期随访，及时发现侵蚀性葡萄胎，及时化疗，预后良好，所以辅助检查提示有妊娠滋养细胞可能时，务必嘱患者定期随访，以减少恶变机会[3]。例3病例血HCG结合B超，葡萄胎诊断较明确，但在临床治疗中却忽略了剖宫产瘢痕妊娠的危险性直接清宫，导致术中大出血急行子宫动脉栓塞术。所以在处理剖宫产瘢痕妊娠合并葡萄胎时术前应充分评估手术风险，以避免造成大出血、子宫破裂甚至切除子宫等风险。

综上，当剖宫产瘢痕妊娠合并葡萄胎或剖宫产瘢痕妊娠与葡萄胎难以鉴别时，在治疗上当谨慎处理，结合辅助检查评估其大出血可能性，可按照剖宫产瘢痕妊娠选择恰当的治疗方式以避免造成大出血、子宫破裂甚至子宫切除的风险[4]。在诊断时，应结合病史、术前血HCG水平或药物预处理后HCG下降速度及B超表现，若提示有妊娠滋养细胞疾病可能性，应嘱术后定期复查血HCG直至降至正常，若术后病理明确妊娠滋养细胞疾病，嘱定期随访，及早发现恶变，有高危因素的可予预防性化疗。

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