银离子敷料在静注人免疫球蛋白外渗中致局部皮肤溃疡的护理

时富枝，景 钰，汪慧利

(郑州大学附属儿童医院 重症监护室，河南 郑州 450018)

静脉输液出现液体渗漏是儿童输液过程中常见的问题。药物外渗血管外导致局部组织出现发红、疼痛、肿胀、瘀血，重的可出现组织溃疡、坏死等[1]。银离子敷料目前广泛临床治疗各种液体外渗、烧伤创面、感染伤口、糖尿病足等，均取得较好的疗效[2-3]。有关静注人免疫球蛋白(Human Immunoglobulin for Intravenous Injection，IVIG)后液体外渗导致皮肤溃破的处理，未见有相关文献报道。我们对收治的1例IVIG外渗导致皮肤溃疡患儿，采取银离子贴外敷治疗，取得满意效果。

1 病例资料

患儿，男，2岁2月，体重12.5kg，因重症手足口病于2017年5月6日在院重症监护室住院治疗。给予利巴韦林注射液、甲泼尼龙琥珀酸钠、静注人免疫球蛋白(IVIG)等输液治疗。液体从左手背部外周静脉留置针输入。5月7日17:30，IVIG输注半小时后，发现左手背部皮肤苍白，伴针刺周围皮肤肿胀。给予立即拔除留置针，抬高患肢，局部冰敷等措施，第2天局部组织肿胀消退，针刺部位中心苍白，伴出现水泡，周边皮肤转为紫红色，面积约0.8×1.6cm，第4天水泡破溃，局部皮肤颜色暗红，皮损面积未继续扩大；1周后皮损发黑，皮损中心破溃；经过4周的护理，患儿受损组织恢复，未出现感染。

2 处理方法

2.1 即时处理 发现局部液体外渗，立即终止IVIG输注，并抬高患肢，给予康惠尔透明贴外用，同时给予局部冷敷。

2.2 伤口处理 1周后皮损发黑，局部皮肤破溃时，请创面修复科主任进行会诊处理。无菌生理盐水冲洗外渗处皮肤，待干，用银离子泡沫敷料覆盖，外用水胶体敷料固定，每5天更换一次敷料，继续抬高患肢，并观察敷料渗出情况。银离子泡沫敷料可提供湿性愈合环境，吸收渗液，溶解坏死组织，析出银离子可控制感染，保护伤口，减轻伤口疼痛。

5天后，患儿右手背处皮肤外渗面大小为2×1cm，已形成褐色结痂，结痂周围有黄色浓性渗液，立即请伤口治疗师会诊。生理盐水冲洗创面后待干，使用无菌刀片井字划痕褐色坏死组织，伤口处填充水凝胶进行自溶清创，再使用泡沫敷料覆盖，外用水胶体敷料固定，每7天更换一次敷料。划痕目的是使水凝胶更充分渗入到坏死组织进行自溶，水凝胶能水合伤口坏死组织，启动自体清创，不粘连伤口，减轻疼痛，泡沫敷料不仅提供密闭、湿性愈合环境，还能吸收渗液。

2.3 后续护理 早期由于炎症反应伤口渗液较多，每隔1～2d换药1次；后期由于炎性渗出的减少以及银离子敷料强大的液体渗液吸收能力，每周更换1次敷料；每次换药前，均用温生理盐水冲洗创面，并清除皮损面上的坏死组织，忌用碘酒、酒精、过氧化氢液等局部消毒；在渗液第1周左右，皮损中心破溃，皮损暗红色，面积约0.7×1.5cm；第2周局部溃疡面积明显缩小，约0.5×0.8cm，局部可见少量红色肉芽组织，溃疡面的渗出液量少；第3周，局部渗液量少，溃疡基本愈合；在第4周，患儿溃疡愈合，无明显瘢痕及色素沉着。

2.4 其他 做好医患沟通，增加护患双方信任度，避免家属在不知患儿皮肤损伤的情况下要求出院，从而引起对治疗过程及对科室的不满和不信任，引发不必要的医疗纠纷；发现液体渗漏后，责任护士应立即向护士长报告，及时与患儿家属做详细解释，与家属沟通时措辞得当，语言委婉，争取得到家长的理解并配合后续的治疗护理工作。

3 讨论

静脉输液出现液体渗漏是儿童输液过程中常见的问题，其产生的主要原因有穿刺部位和穿刺手法选择不当、输液过程中患儿过度活动导致针头移动或滑脱、药物对血管的刺激导致血管痉挛等[4]。资料显示, 正常情况下输液外渗发生率为0.3%[5]。儿童由于血管细、壁薄，加上其容易活动、哭闹等因素，输液外渗率更是高达 2.3%-6.3%[4-5]。液体外渗后因药物本身渗透压大、刺激性强、收缩血管等因素，液体渗漏后导致局部皮肤组织出现红肿、灼痛甚至形成皮肤溃疡，更严重者可造成局部感染、组织变性坏死、败血症等[4, 6]。药物外渗后妥善处理对于减轻患儿痛苦、减少并发症、减少护患矛盾尤其重要。

本例患儿发生液体渗漏时，所输注液体为静注人免疫球蛋白。该药物是富含蛋白成分的高渗性药液，缓慢输注时对血管壁及血管内皮细胞刺激性较小，当渗漏至血管外皮肤组织，可引起组织细胞释放组织胺等炎性介质，引起局部组织疼痛，组织水肿，并可出现血栓性静脉炎，且不易短时间恢复，渗出较多时甚至能够引起局部组织坏死[7]

拜尔坦银离子辅料是由羧甲基纤维素和纳米银离子结合而成的新型医用敷料。银离子敷料中含有纳米银离子可结合细菌体中蛋白酶上的巯基，干扰细菌微生物体DNA的合成，产生高效的抗菌作用[8]；同时银离子敷料可封闭细菌，在敷料中间形成一种具有抗菌性能的屏障，从而有效阻挡病原微生物的侵入。伤口渗出液里含有的大量炎症因子、蛋白酶和自由基等均可延缓伤口的愈合速度。银离子敷料含有亲水纤维,具有强大的液体吸附功能，及时吸收溃疡处的炎性渗出液，使伤口周围正常皮肤及愈合中的创面免受创面炎性分泌物的浸蚀，从而有效地促进了创面的愈合[9]。皮肤损伤后局部氧的供给不足、需求增加，使得局部组织处于缺氧状态，银离子敷料能在皮肤表面形成低氧张力，促进局部血液循环，改善局部氧供，加速炎症消退[10]。局部湿润环境是创面肉芽形成和上皮增生的必要条件，同时还可有助于各种生长因子对伤口内组织细胞的修复，银离子敷料湿性愈合理论治疗局部皮肤溃疡性疾病，如液体外渗后组织损伤、烧伤创面愈合等均取得较好的疗效[11-12]。

本次我们采用生理盐水清创后银离子敷料敷治疗IVIG外渗引起的皮肤溃疡，患儿在4周内创口痊愈，局部无疤痕及色素沉着，且此法简便，节约护理时间，减轻护理人员工作量，易于掌握和推广使用。

参考文献：

[1] 宋秀峰. 儿童输液发生液体渗漏原因分析与护理[J].齐鲁护理杂志,2006,12(7):675-676.

[2] 郭春兰, 邓红艳, 贺莉, 等. 银离子藻酸盐抗菌敷料治疗延迟愈合伤口的疗效[J].广东医学,2014,52(8):1296-1298.

[3] 陈蔚. 银离子敷料在糖尿病足感染伤口中的应用[J].中华现代护理杂志,2008,14(10):1178-1179.

[4] 于海洪, 冯玉玲, 赵霎雯. 静脉输液外渗的原因及护理体会[J].山东医药,2011,51(37):117.

[5] 毛惠娜, 刘雪琴. 静脉输液渗出的发生率调查与分析[J].中国护理管理,2010,10(12):71-73.

[6] 王利, 党少农, 张小玲, 等. 重症患者输液外渗致皮肤损伤16例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2015,27(10):1038-1039，1042.

[7] 张玲, 周伟, 踪静婷. 湿性愈合疗法用于1例新生儿足背部丙球外渗致组织损伤的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,32(27):4213.

[8] 陈小芬, 林白浪, 符小玲, 等. 慢性伤口感染病原菌分布与银离子抗菌敷料应用的研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(5):1086-1088.

[9] 王红磊, 张汝赞, 杨月婷, 等. 藻酸盐银离子预防肿瘤患者经外周静脉穿刺中心静脉置管部位感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(7):1666-1667,1670.

[10] 刘韬, 徐海栋. 银离子敷料促慢性创面愈合效应[J].中国组织工程研究,2013,17(42):7494-7500.

[11] 李梅, 周珑, 张鹤. 银离子敷料在普外科换药中的应用研究及进展[J].临床普外科电子杂志,2014,2(1):45-47,57.

[12] 朱榴燕.银离子敷料用于皮肤溃疡的护理研究进展[J].护士进修杂志,2015,30(12):1079-1081.