宫颈管诊刮对宫颈病变的诊断价值

陈建翠 郑锦文 薛慧丰 戴丽玉 陈巧云

子宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，主要病因是高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）的持续感染。宫颈细胞学检测及HR-HPV检测是应用最广泛的子宫颈癌筛查方法，对筛查结果异常者转诊阴道镜检查，组织病理学是子宫颈癌的诊断金标准。但阴道镜下定位宫颈活检行组织病理学检查仍有漏诊风险，尤其是位于宫颈管的病变。本研究分析宫颈管诊刮（ECC）取材进行组织病理学检测的结果，评价其对宫颈病变的诊断价值（不涉及宫颈腺上皮病变）。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1—10月在福建省宫颈疾病诊治保健中心因宫颈癌筛查结果异常行阴道镜检查及宫颈活检同时行ECC的患者共992例，年龄19～79岁，平均（43.4±10.3）岁。

1.2 方法

宫颈癌筛查方法采用宫颈细胞学及HR-HPV检测，结果异常包含细胞学结果异常和/或HR-HPV阳性。宫颈细胞学以TBS（the 2001 Bethesda system）分级系统进行诊断。鳞状上皮细胞异常包括：非典型鳞状上皮细胞-不能明确意义（ASC-US）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）；非典型鳞状上皮细胞-倾向上皮内高度病变（ASC-H）；高度鳞状上皮内病变（HSIL）等。阴道镜检查使用德国莱斯康光电阴道镜。阴道镜下宫颈转化区分为三型：转化区全部在宫颈管口外，完全可见为1型；转化区部分在宫颈管内，仍完全可见为2型；转化区部分或全部在宫颈管内且不能完全可见为3型。所有病例均在阴道镜检查下定位宫颈活检同时ECC取材，行组织病理学诊断，诊断标准依据《第4版WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类》，将宫颈鳞状上皮内病变分为2级：高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。

1.3 统计学方法

数据利用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据宫颈细胞学结果将992例分为5组：未见上皮内病变细胞及恶性细胞（NILM）组184例，平均年龄（43.5±9.8）岁；ASC-US组286例，平均年龄（43.2±10.2）岁；LSIL组219例，平均年龄（44.2±10.2）岁；ASC-H组108例，平均年龄（44.1±11.7）岁；HSIL组195例，平均年龄（42.3±10.2）岁。各组间年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。ECC检出宫颈病变的阳性率20.6%（204/992）低于宫颈活检的46.5%（461/992），但随着细胞学结果异常程度的升高，ECC的阳性率也升高。HSIL组ECC的阳性率最高，为51.3%（100/195），ASC-H组次之，为32.4%（35/108），差异有统计学意义（P＜0.01）。两组阳性率均高于其他三组：LSIL组为11.4%（25/219），ASC-US组9.8%（28/286），NILM组8.7%（16/184），差异有统计学意义（P＜0.01）。LSIL、ASC-US、NILM组阳性率较低，三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。各组中均有ECC比宫颈活检检出更高级别病变者，共53例。

不同转化区类型下ECC检出宫颈病变的阳性率：1、2型转化区为充分的阴道镜检查，3型转化区为不充分的阴道镜检查。将1、2型合并后ECC检出宫颈病变的阳性率18.0%（65/361），3型阳性率为22.0%（139/631），差异无统计学意义（P＞0.05）。在ECC比宫颈活检检出更高级别病变53例中，3型转化区占86.8%（46/53）。

3 讨论

阴道镜检查是对宫颈癌筛查异常结果进行评估的专项技术，是“三阶梯法”中诊断宫颈病变不可或缺的技术，它将宫颈视觉化，采用染色对比与低倍放大图像，拟诊宫颈及下生殖道有无癌前病变或癌变，并可在直视下取活检确定下一步治疗方案[1]。但越来越多的研究发现，阴道镜下定位活检诊断宫颈上皮内病变的准确性并不令人满意。可能因为阴道镜检查具有一定的主观性，其检查结果受临床医生技术水平、患者年龄以及转化区类型的影响[2]。并且阴道镜检查无法观察到宫颈管，易遗漏宫颈管内的病变，影响诊断的准确性。姚军等[3]研究指出，阴道镜下宫颈组织活检的准确率可达60.7%。曹树军等[4]研究也发现，阴道镜活检诊断高级别CIN的准确率为61.6%，而宫颈癌的漏诊率却高达10%。为提高宫颈管内病变的检出，ASCCP指南建议将子宫颈管取样应用于非妊娠女性的AGC或HSIL评估，细胞学为LSIL，阴道镜检未发现病变以及阴道镜检查不充分的女性，细胞学结果为ASC-US以及ASC-H，其阴道镜检查充分但未发现病变时子宫颈管取样是可接受的。由于子宫颈管取样通常会引起患者不适以及增加组织学评估的成本[5]，不建议常规使用。本研究显示，在细胞学为HSIL时ECC检出宫颈病变的阳性率高达51.3%，ASC-H时32.4%，高于细胞学LSIL、ASC-US、NILM。由于不同转化区ECC阳性率差异无统计学意义，建议对细胞学HSIL、ASC-H进行评估时，不论阴道镜检查是否充分，均在宫颈活检的同时行ECC，提高宫颈病变的检出，减少诊断性锥切术的应用。

宫颈转化区是原始鳞-柱状交接部和生理性鳞-柱状交接部之间的区域，转化区内不成熟化生上皮容易被不良因素影响，是宫颈癌及其癌前病变的好发部位[6]。1、2型转化区均完全可见，为阴道镜检查充分，3型转化区为阴道镜检查不充分。王淼[7]研究指出，宫颈转化区类型影响阴道镜对CIN的诊断及阴道镜下活检的准确性。何裕等[8]研究发现，对1、2型转化区患者行阴道镜指引下活检时，阴道镜诊断为高度病变者比低度病变或正常者更不容易漏诊或过度诊断，准确性较高。而对于3型转化区患者，无论阴道镜诊断为高度病变或低度病变或正常，均容易漏诊或过度诊断，准确性相应降低。本研究中阴道镜检查充分与不充分，ECC的阳性率差异无统计学意义。但在宫颈活检未检出病变而ECC阳性及ECC取样结果病变级别高于宫颈活检的53例患者中，多数为3型转化区，占86.8%（46/53），提示3型转化区即阴道镜检查不充分时，宫颈活检漏诊率高。为避免遗漏位于宫颈管的病变，阴道镜检查不充分时应行ECC，提高宫颈病变的检出。

综上所述，阴道镜下宫颈活检存在一定的漏诊，联合ECC可增加宫颈病变的检出，提高诊断的准确性，减少宫颈癌的漏诊。当细胞学为HSIL、ASC-H时不论阴道镜检查是否充分，或细胞学为LSIL、ASC-US、NILM但阴道镜检查不充分（3型转化区）时，应采用宫颈活检联合ECC取样，提高宫颈病变检出的阳性率，减少漏诊。

[1] 彭汝娇，刘姜伶，郑诗丹，等． 阴道镜检查与宫颈电环锥切术在宫颈病变诊治中的应用[J]． 现代妇产科进展，2016，25（4）：298-301．

[2] Alouini S． Relevance of random biopsy at the transformationzone whencolposcopy is negative[J]． Obstet Gynecol，2015，125（2）：492．

[3] 姚军，王蔼明，宋志琴，等． 阴道镜下宫颈组织活检诊断宫颈上皮内瘤变的准确性及其影响因素分析[J]． 山东医药，2016，56（35）： 57-59．

[4] 曹树军，施华珍，朱春梅，等．阴道镜联合宫颈锥切对宫颈癌的诊断价值研究[J]．中国全科医学，2013，16（4）： 396-398．

[5] 魏丽惠，赵昀主译． 现代阴道镜学[M]． 北京： 北京大学医学出版社，2016： 150．

[6] 沈铿，马丁 ． 妇产科学 [M]． 3版． 北京： 人民卫生出版社，2016： 450．

[7] 王淼． 宫颈转化区类型对阴道镜下宫颈上皮内瘤变诊断的影响[J]．中国妇幼保健，2016，31（14）： 2839-2841．

[8] 何裕，钱德英，陈观娣，等． 宫颈转化区类型不同对阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变的影响[J]． 实用医学杂志，2014，43（12）：1918-1920．