4例单绒毛膜双胎患者行射频消融减胎术的护理

徐 芳，曾 华，周 璐

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

近年来，随着二胎的开放、孕妇生育年龄逐渐推迟、及促排卵药物的研发和生殖技术的创新应用使得双胞胎的分娩率逐渐增多。单绒毛膜双胎的发病率在围产期是双绒毛膜双胎的3-5倍[1-2]，其中双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是单绒毛膜双胎特有的病种，一胎死亡可造成另一胎急性反向失血导致的严重神经功能障碍甚至继发性死亡。针对这种情况，为了保证另一胎儿正常发育生长，一般进行选择性减胎术。射频消融减胎术是产科医师在B超的引导下通过射频加温使脐带血管完全凝固闭塞，直至异常胎儿的心跳完全停止，而另一正常胎儿不受手术影响[3-4]。本文将我中心收治的4例单绒毛膜双胎异常病例采用射频消融减胎术治疗，经术前术后多科协作治疗护理取得良好的效果，现总结如下：临床报道资料

1 一般资料

2017年3月至2017年10月，我院收治的双胎合并一胎异常或双胎输血综合征4例，孕妇年龄为29-35 岁，孕妇孕周为15+至26周，其中一例为单绒毛膜双胎双胎之一无心胎，另3例为双胎输血综合征 III期及双胎输血综合征IV期。

2 方 法

对准备行射频消融减胎术的孕妇，射频消融手术前进行充分的评估了解其家庭社会支持率及提供心理护理，手术后对孕妇疼痛进行全面评估，区分腹部穿刺点疼痛和子宫收缩疼痛，并对孕妇做针对化的个体健康教育。

3 结 果

4例均成功，孕妇术后住院期间无感染及其它并发症，随访至今，孕妇产检均正常护理。

4 术前护理

4.1 心理护理。

有资料表明拟实施多胎减胎术的孕妇有不同程度的心理问题[5]。患者对射频消融手术方面的知识不了解，担心手术能否彻底解决问题，并对对手术费用问题也存在一定顾虑，还担心手术风险，担心手术是否会影响正常胎儿甚至担忧是否会造成流产，容易出现焦虑心态，因此我们上午及下午巡房向患者和家属详细解释病情、介绍多胎妊娠的风险、减胎的必要性、手术过程及手术中需要配合的注意事项，使患者充分了解手术风险和各种可能发生的并发症，并确定患者顾虑所在，针对患者的担忧进行针对化健康教育，并进一步了解患者的社会支持度，及时为患者获取更多的家庭支持，上午及下午巡房多讲解患者需在手术前及手术中需配合的地方并将经手术治疗护理成功的病例展示给孕妇，使孕妇产生信任感，缓解其焦虑的情绪，促使其以最佳的身心状态去迎接手术。

4.2 术前准备

完善术前常规检查：血常规、孕妇血型（ABO ﹢ RH）、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、致畸病毒和宫颈分泌物检查等，将检查结果及时告知孕妇，以缓解其紧张心情，术前应再次配合医生送孕妇进行超声评估，检查胎儿情况，特别应注意手术穿刺点皮肤的护理，孕妇术前完善皮肤准备，予脐部以下，腋中线、大腿根部为界进行术前备皮。术前30分钟予左手留置静脉留置针，再次询问孕妇过敏史，确保术前30分钟静滴消炎药物，以减少手术风险。术前30分钟予消炎痛100mg塞肛，预防术中子宫收缩，消炎痛为小粒白色药片，塞肛后容易脱出，护理中予开塞露润滑后塞入，可降低塞药过程中摩擦为患者带来的疼痛感及药物滑脱率。

5 术中护理

5.1 体位

协助孕妇取轻度左侧卧位。

5.2 术中配合

射频消融术中配合医生完成手术外，还需关注孕妇主诉、聆听孕妇有无腹壁紧绷子宫收缩的情况、监测孕妇体温、脉搏、呼吸及胎儿的胎心的变化。我中心4例射频消融减胎术患者有一例腹部可触及宫缩，配合医生予硫酸镁4g静滴，静滴硫酸镁过程中密切关注孕妇有无阴道流血流液，孕妇宫缩及孕妇血压、呼吸、膝反射、尿量及孕妇主诉情况，严密观察孕妇无腹痛，病情好转后安返病房。

6 术后护理

6.1 并发症的观察与预防

①患者术后安返病房，密切观察患者体温、血压、脉搏情况，嘱孕妇卧床休息2-3天，观察穿刺部位敷料有无渗血、渗液，若无渗血渗液伤口敷料无需更换；严密观测孕妇的胎心、指导孕妇自数胎动的方法，耐心聆听孕妇主诉，包括孕妇有无腹壁紧绷感及腹部穿刺点有无疼痛。②对孕妇实施健康教育，使孕妇能够自主辨别不同疼痛类别。腹部伤口疼痛表现为伤口及伤口周边疼痛，不伴有子宫体变硬腹壁变紧感，持续性的疼痛，而宫缩疼痛表现为子宫体变硬腹壁变紧，为不规则或规则的痛感，类似经期疼痛，伤口疼痛孕妇一般可耐受，需加强孕妇心理护理。一般预防宫缩及感染，予吲哚美辛片100mg塞肛3天，抗生素预防性使用3天，做好用药护理。

6.2 心理护理

耐心讲解术后伤口疼痛发生的机制以及恢复的过程，鼓励患者床上适当活动，让患者注意力多集中于腹中胎儿，而减少对伤口的关注度。射频消融减胎术后，保留胎可出现神经损伤，生长受限以及不明原因的流产，指导孕妇安返病房后放松心情，多听一些舒缓的音乐，消除顾虑，确保孕妇孕期能保持相对轻松的心情，对于孕妇多巡视关注与引导，多与其家属沟通，及时了解其心理状况并确保其获得更好的家庭社会支持。及时评价孕妇的正向行为，使其获得更多的信心。

6.3 实施延续性护理

①术后孕妇卧床休息，肠蠕动减少容易发生便秘，指导孕妇出院后多进食高蛋白质、富含维生素、纤维素的食物，多摄入优质蛋白、蔬菜、水果，并注意保持大便通畅。②指导孕妇出院后注意观察有无早产、胎膜早破等并发症，嘱如有腹痛、阴道流血、流液等情况及时报告医护人员；指导孕妇掌握自数胎动的方法，能够清晰分辨子宫缩痛。③指导孕妇出院后术后24 h、1周、2周按时复查超声，测量宫颈管长度，评估保留胎胎盘、羊水、生长发育情况、大脑中动脉血流、脐血流，指导孕妇定期复查，如有不适，随时就诊。

7 讨 论

有数据表明，双胎的分娩率已达3.23%[5]， 单绒毛膜双胎的发病率明显高于双绒毛膜双胎[1-2]。射频消融术有实施手术的时间短、对孕妇的创伤小、安全有效等优势，为复杂性双胎提供了新的治疗途径[3，6，7]。射频消融减胎术虽具有以上优势但对正常保留胎依旧存在一定风险，实施射频消融减胎术的孕妇不可避免的存在害怕，担忧等情绪。情绪波动将影响患者的疼痛阈值和机体免疫力，造成机体感染的风险增加[8]，因此为孕妇提供全面的心理护理尤为重要。术前帮助孕妇保持平静的心理，使孕妇有充足的心理准备，在术中及时给予恰当的提示和安慰，指导孕妇呼吸，使孕妇了解手术的进程。术后对孕妇存在的疑虑及时解答，消除孕妇的顾虑，使其在孕期能保持平稳的心态。

本研究的局限性在于数据来源于本中心，病例数较少，虽然本机构已制定了射频消融减胎术的护理流程，但仍需在临床中不断积累，已便更好的护理患者。