胸腹腔镜联合食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因及护理进展

2018-01-29杨慧敏汤淑敏

健康教育与健康促进 2018年1期

杨慧敏，汤淑敏

食管癌是我国常见的消化系统恶性肿瘤，其死亡率居全球肿瘤死亡的第6位。手术是目前主要有效的治疗方式[1]。但传统的食管癌开放手术时间长、创伤大，术后并发症的发生率较高[2]。吻合口瘘是术后严重并发症之一，由其引起的死亡率可达38.1%～53%。狭义上的吻合口瘘是指吻合线的瘘，吻合口闭合或愈合不良；广义上讲是指各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合或愈合不良。腔镜技术已在临床中的广泛运用，具有创伤小、手术时间短、出血少、术后疼痛轻及术后并发症发生率低等特点[3]，吻合口瘘的发生病率为3.3%，多发生在术后5～10天[4]，本文将对胸腹腔镜联合下食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因和护理进展进行总结和分析。

1 胸腹腔镜食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因

1.1 食管的肌纤维和血管具有特殊的结构特点，易引起伤口处缺血

食管共有4层，即粘膜层、粘膜下层、肌层与纤维层。肌层之外裹有薄层结缔组织，形成食管的外膜，但没有浆膜层覆盖，肌纤维呈纵行走向，易发生撕裂。食管没有吸收及分泌功能，动脉血供贫乏，有节段性、多源性特点。术中游离太长易致吻合口缺血。

1.2 患者全身营养状况不良

食管癌患者因进行性进食困难，易造成营养不良、低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱等，从而诱发吻合口瘘[5]。

1.3 医生在手术中的操作影响了吻合口的愈合

①吻合技术欠佳：如吻合口边缘对合不良，逢线结扎过紧、过松或脱落，使食管胃粘膜回缩脱开，影响吻合口的愈合，最终发生吻合口瘘，一般在术后3天内[6]。②血运障碍：游离胃的过程中误伤胃右网膜或胃右动脉，导致缺血及吻合口区域的血运障碍，造成组织愈合不良[7]。③术中胃游离不充分：胃提到颈部与食管吻合，使局部张力过大，引起吻合口瘘[8]。④肿瘤部位、分期及切除范围：如食管游离太长或剥离太多，影响食管近侧断端的血液循环，从而影响吻合口的愈合[9]。

1.4 吻合口局部感染

由于食管癌术后排气时间较晚，胃肠减压不畅，使消化道内压力增加[10]，胸膜腔压力改变，易致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢到吻合口的组织间隙，造成局部感染而继发吻合口瘘[11]。或者由于各种原因引起胃管堵塞、处理不及时，造成胃体膨胀，吻合口张力过大，导致吻合口瘘[12]。若在肠蠕动尚未恢复的情况下，过早拔除胃管，易导致胃食管内容物积聚致吻合口被动牵拉，张力增高，影响愈合，此时，如果重置胃管同样会损伤吻合口造成吻合口瘘[13]。

1.5 患者进食方式和方法不当

术后过早进食、进食量过多、速度过快或食物过硬粗糙，均易导致吻合口瘘。

1.6 患者的心理社会因素

食管癌手术创伤大，风险高，患者易出现恐惧、焦虑等不良情绪，从而造成神经、内分泌系统功能失调，免疫抑制，继发吻合口瘘。

2 吻合口瘘的护理进展

2.1 全程个性化的心理护理

食管癌手术创伤大，风险高，而胸腹腔镜下食管癌根治术是一种新术式，大多患者及家属不了解该技术，对手术以及术式产生恐惧、紧张等情绪。这种应激反应可抑制机体防御机制，增加术后并发症的发生概率。因此，护理人员应加强与患者及家属在术前和术后的沟通和交流，制定合理、个性化的心理护理方案[14]，关爱并尊重患者，从而缓和其紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。

2.2 加强病情观察

重视患者的主诉，及时评估治疗护理的有效性，尽早发现吻合口瘘的症状[15]。吻合口瘘可分为早期（≤3 d）、中期（4～14 d）和晚期瘘（>14 d）。术后24 h即应除去颈部伤口辅料，使伤口暴露易于观察。术后应严密观察体温变化及临床症状，如有无胸闷、呼吸困难、胸背部疼痛、烦躁不安等症状；胸腔闭式引流液量有无增加、颜色有无浑浊，是否出现持续高热达39℃以上。颈部伤口红、肿、痛明显，有时可触及波动感或气体感，此时应高度怀疑吻合口瘘的发生，须及时报告医生并处理。

2.3 保持有效的胃肠减压

有效胃肠减压食管癌术后吻合口愈合的一个重要环节，能降低伤口的局部张力，改善血运循环，减少吻合口瘘的发生[16]。食管癌手术后胸胃明显扩张，胃壁严重水肿，分泌液增多，胃潴留及张力增加，造成部分胃壁血运障碍和残端缝合处张力增加，易出现穿孔和瘘。所以，在护理过程中要注意保持胃肠内压力呈负压状态，妥善固定，保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量，并做好宣教，防止非计划性拔管。每2 h挤压胃管一次，若胃管不通畅，可用20～50 mL无菌生理盐水低压冲洗，忌用大量生理盐水高压冲洗，以免增加吻合口张力致吻合口瘘的发生。胃肠减压期间嘱禁食，做好口腔护理防止口腔感染，加强抗感染治疗[17]。

2.4 做好胸腔闭式引流的护理

患者术后6 h改为半卧位，引流管做好双固定，保持引流通畅；定时挤压防堵塞；观察水柱波动；观察并记录引流液的颜色、性质和量；指导患者有效咳嗽和深呼吸，促使引流液的排出；引流瓶高度距伤口60 cm以上，防止逆行感染。加强血胸的观察，特别在术后12 h内，患者若有心悸、呼吸困难、血压下降、心率加快、肺呼吸音减低、引流液量每小时大于＞200 mL且连续3 h，需及时汇报医生并处理。

2.5 术后早期给予营养支持

食管癌术后因要禁食，多采用肠内营养和肠外营养相结合的方法。以肠内营养为主，肠外营养为辅，注意维持水电解质平衡[18]。为了保护静脉，场外营养多采用中心静脉置管，术后第 1 d就开始输注全营养液，电解质按需要量供给。全营养混合液配制必须绝对无菌，按次序加入 3 L袋中，24 h内输完，防变质[19]。肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及各种营养素的营养方式，具有安全、经济、高效等优点[20-21]。一般在术后2～3 d从十二指肠营养管或空肠营养管注入温开水或温生理盐水，50 mL/次，总量控制在500 mL以内[22]。24 h后如果无不良反应可注入米汤、菜汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、安素等无渣的流质食物，温度控制在38 ℃为宜，速度不宜过快，60～80滴/min。补给原则为：先增加量，再增加速度，再增加浓度；由慢到快，由少到多，取半卧位[23]。鼻饲期间加强巡视，重视患者的主诉，出现腹泻、腹胀、腹痛时，应及时汇报处理；定期检查电解质，监测血糖并及时调整。鼻饲前后用温开水冲管50 mL左右，防堵管，鼻饲前检查胃管深度，防窒息。鼻饲结束后，应妥善固定管道，用无菌纱布包裹，以免增加感染的概率。

2.6 有效控制疼痛

食管癌手术创伤大，术后疼痛更为明显。疼痛会影响术后的康复锻炼，增加并发症的发生。因此，要做好疼痛管理，适当运用药物控制疼痛及采用非药物干预措施减轻疼痛，促进机体早日康复。

2.7 加强基础护理

食管癌术后，由于长期禁食，要加强口腔护理及呼吸道护理。每日口腔护理2～4次，观察口腔、舌苔及粘膜情况，及时发现并及时处理，避免经口感染。鼓励患者进行有效的咳嗽、深呼吸。这不仅能使深部痰液咳出，又能避免产生极高的胸内压，有利于吻合口的愈合。鼓励患者术后多做叩齿运动，最大限度保留咀嚼功能。颈部吻合口患者避免颈部过度牵拉，以减轻吻合口的张力。

2.8 做好健康教育和康复指导

远期吻合口瘘可发生在术后17 d，甚至37 d。因此，正确合理的出院指导非常重要。应指导患者：饮食要循序渐进（从清流→流质→半流→全食）、少量多餐、细嚼慢咽；忌食粗糙、生硬、油炸、辛辣、霉变、腐烂变质的食物；少食熏烤及腌制的食物；禁烟酒。每餐进食较手术前减少，病人往往进食少量食物就有饱腹感，所以要少食多餐，每天4～5顿。进食后要多走动，促进胃肠蠕动。由于手术破坏了胃的神经，术后有些患者没有饥饿感，因此，要保证定时定量进食。因为不按时进食，可能会导致病人营养不良。胃内容物容易反流，所以睡觉要将肩背部垫高，上身保持一定角度，并且睡觉前2 h不能进食，防止胃内容物反流至口腔，进而进入气管、肺内，造成生命危险。为了预防术后出现吻合口狭窄，不应长期摄入半流饮食，食物应从稀到稠慢慢添加，尽早恢复固体食物。应避免食用过冷过热的饮食，减少对食管的刺激。另外，还应注意个人卫生，注意伤口管理，保持伤口清洁、干燥，术后一月左右可洗澡，避免抓、挠的行为，有渗血、渗液时，须及时门诊随访，寻找原因并及时处理。

综上所述，胸腹腔镜联合食管癌根治术后并发吻合口瘘的诱因较多，重在预防。处理的关键是：严密观察病情，加强各管道的护理、心理护理、基础护理、疼痛护理和健康宣教等各方面的工作，可以降低吻合口瘘的发生率，促进患者早日康复。

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