一例系统性红斑狼疮患者全髋关节置换术中发生骨水泥反应的手术护理配合

崔丽丽，窦红梅*

（江苏省泰州市人民医院手术室，江苏 泰州 225300）

系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是一种累及多系统、自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的全身性疾病，其中15%～20%的SLE患者出现股骨头坏死，严重者需行全髋关节置换术[1]。全髋关节置换术其是用人工关节代替病变的关节，以达到矫正畸形和缓解髋部疼痛、重建关节稳定，改善和恢复髋关节运动功能，提高患者生存质量的目的。SLE可以累及多个器官和系统，患者免疫力低下，有很高的手术并发症和死亡率[2]。而术中护理配合的质量与手术成功息息相关，如何顺利配合是手术室护士应关注的问题。我院于2016年2月收治1例因SLE致右侧股骨头坏死的患者，行全髋关节置换术中发生了骨水泥反应，经过密切的护理配合，患者恢复良好。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，顾某某，女，70岁，住院号：0300010737。2016年2月25日因“右侧髋部疼痛伴活动受限两年余”就诊，我院查片提示：右侧股骨头坏死，拟“右侧股骨头缺血性坏死”收入院。患者有高血压病史15年，自行服药控制效果可，SLE病史20年，常年服用激素治疗。入院时T 36.2℃，P 84次/min，BP 150/96 mmHg，右侧髋关节过伸过屈试验阳性，“4”字试验阳性，右侧下肢较左侧缩短约1 cm。排除手术禁忌，术前充分准备后，于2月29日在腰硬联合麻醉下行右侧全髋关节置换术。

1.2 手术过程

患者左侧卧位，取右髋外侧半弧形切口，切开皮肤、筋膜、梨状肌，打开髋关节腔，脱出股骨头。摆锯切断股骨颈，取出股骨头，以髋臼磨钻磨锉髋臼，安装髋臼杯系统，钻孔后拧入螺钉，嵌入衬垫。开髓后以髓腔锉逐个锉磨股骨髓腔，安骨水泥假体柄，钢丝捆扎股骨颈。试模后装人工股骨头，将人工髋关节复位后，关节屈曲90°、后伸、内收、外展未脱位。切口冲洗后检查无出血，清点物品，置入引流管，逐层缝合。术中出血约300 mL，麻醉效果良好，术中出现了骨水泥反应，经积极抢救，患者无生命危险，送ICU监护治疗。

2 护理措施

2.1 术前护理

巡回护士术前1天访视，针对患者疼痛、害怕手术等进行心理疏导，使其了解手术可以缓解疼痛，保持关节稳定，介绍成功病例，增强其战胜疾病的信心。重点评估皮肤情况，尤其是手术区域及术中受压部位有无皮损，指导患者注意保护皮肤，避免搔抓，预防感冒，术晨服用降压药。

2.2 术中护理

2.2.1 体位护理。患者进手术间后，待麻醉时再将患者移至手术床，减少来回搬动增加患者疼痛。患者行腰硬联合麻醉，取健侧卧位，1名医生牵引患肢并随身体转动慢慢移动患肢，另2人轻托患者身体慢慢侧转，以减轻患者疼痛。巡回护士站在患者腹侧，协助维持良好的麻醉体位，安慰患者并防止其坠床。手术取健侧90°侧卧位，保持颈椎中立位，腋下垫软枕，头部垫头圈，防止耳部受压，骨盆固定器妥善固定，避免术中体位移动。因患者长期服用激素类药物致骨质疏松，摆放体位过程中，医护麻三方动作轻柔协调一致，防意外损伤。

2.2.2 皮肤护理。SLE患者皮肤菲薄且特别敏感[2]，皮肤护理尤为重要。患者患肢消毒范围大，健肢会受压，负极板粘贴受限制，且普通负极板撕脱时可能会损伤皮肤，故术前选择负极板回路垫平铺手术床上，既方便使用电刀，又保护受压皮肤；血压计袖带内衬垫棉纸，防止血压监测对损伤皮肤；体位摆放完毕注意检查，防止局部皮肤受压；消毒液倒取适量，冲洗液及时吸引，防敷料浸湿，刺激患者皮肤。

2.2.3 预防感染。SLE可累及多个器官和系统，患者免疫力低下，且长期服用激素或细胞毒性药物，病情活动造成的合并症和感染是死亡的两大主要原因[2]。而髋关节置换术最危险的并发症是感染，一旦发生，需将假体拔出，造成髋关节的严重病残[3]。因此对此患者应更加重视预防感染。患者术前30 min静滴抗生素；严格无菌操作；用3M抗菌手术薄膜保护手术区皮肤；显微镜套固定于左侧床尾，以防术中屈曲、内收患肢时接触到非无菌区域。器械护士合理摆放器械台并用无菌巾连接；及时正确传递器械，缩短手术时间；植入骨水泥前使用大量生理盐水脉冲冲洗，可使伤口内细菌减少40倍[4]。巡回护士严格控制室内人数，减少不必要的参观、走动；打开关节假体前检查有效期及包装完整性，杜绝外源性细菌感染。患者年龄较大，对冷的耐受力差，易诱发低体温。而低体温将导致切口渗血、术后感染等，严重影响预后[5]。因此进行综合保温措施：使用37℃加温消毒液，消毒时尽量缩短皮肤暴露时间；术中输液及冲洗液均使用37℃加温液体；使用充气式加温仪，监测核心体温。

2.2.4 骨水泥反应的预防与急救

2.2.4.1 骨水泥反应的预防

骨水泥植入后可破坏血流动力学的平衡，甚至会导致休克、心力衰竭等。因此器械护士需根据骨水泥性质，掌握正确的调制方法和填充时机，待术者处理好骨面，无渗血、无骨渣，大量生理盐水冲洗骨髓腔后开始调制。调制方法：将骨水泥粉剂先倒入无菌药杯后加水剂，沿同一方向均匀搅拌，待其呈表面光滑、软不粘手面团样时递与术者使用。巡回护士填充前加快补液速度，保证循环血量，填充时观察患者BP 124/78 mmHg、HR 84次/min；填充后密切观察生命体征变化。

2.2.4.2 骨水泥反应的急救处理。该患者在骨水泥植入后5 min突然出现BP 65/45 mmHg，HR 120次/min，随后复测BP 35/15 mmHg，HR 80次/min，SpO260%，患者主诉胸闷后发出惊恐声，遂呼叫患者，发现其已意识模糊，立即通知术者暂停手术，随时准备将患者转为平卧位；器械护士协助术者用纱垫填塞切口并以无菌手术薄膜粘贴覆盖；呼叫护士长参与抢救；协助麻醉医生给予肾上腺素1 mg静推、甲强龙80 mg静滴，并予面罩高流量吸氧，麻醉医生紧急侧卧位下插入喉罩呼吸机辅助呼吸；护士长立即于另一上肢再建立静脉通路，加快补液速度；10 min后患者BP 68/45 mmHg，SpO295%，15 min后BP 95/60 mmHg，继续手术。

2.3 术后护理

术毕，采用逐步放平身体的方法，即由侧卧位90°～45°再到平卧位，缓慢放平患者。搬运至推床时，患肢始终保持外展30°中立位，1人托住患侧髋部及下肢，另1人托住健侧髋部及下肢，其余人员协助将患者平移至推床，患者两腿间放软枕，避免患肢外旋、内收引起髋关节脱位。

3 结 语

人工髋关节置换术中骨水泥反应发生率虽不高，但后果严重，应引起高度重视。本例手术我们虽已采取相关预防措施，但却未能阻止其发生，由此可见，高龄、骨质疏松、高血压等患者可能更易发生骨水泥反应[6]。骨水泥植入后应严密监测生命体征，如出现突然血压下降、心律失常、休克甚至心跳骤停时应认识到已发生骨水泥反应，立即医护麻三方合作抢救：停止手术，补液扩容，应用抢救及血管活性药物，将患者转为平卧位，紧急气管插管，心跳骤停者行心肺复苏。虽本次抢救成功，但因骨水泥反应发生率不高，配合抢救时较忙乱。因此术后科室组织了个案查房，分享抢救经验。

[1] Drban H, Cirstoiu C, Adam R. Total hip arthroplasty in secondary systemic lupus erythematosus femoral head avascular necrosis[J].Rom J Intern Med,2007,45(1):123-129.

[2] 李新钢,卢红明,于 泉.系统性红斑狼疮病人的人工髋关节置换围术期的研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(10):1327-1329.

[3] 林青花.人工全髋关节置换术手术配合的护理体会[J].中医正骨,2011,3(11):78-79.

[4] 赵俊强,陈 琼.286例髋关节置换术医院感染的预防[J].中华医院感染学杂志,2012,22(14):3109.

[5] 梁如娟.保温护理对髋关节置换术患者术中低体温的影响[J].护理实践与研究,2016,13(6):107-108.

[6] 彭伟雄,梁洁红.骨水泥型人工股骨头置换术中严重骨水泥反应的临床分析[J/CD].中华关节外科杂志:电子版,2011,5(4):451-455.