多发性腹脏突出症伴呼吸衰竭一例观察与护理

2018-01-29归承莹金莹燕归燕华

实用临床护理学杂志(电子版) 2018年12期

归承莹，金莹燕，归燕华*

（上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

腹脏突出症（Eventration of the diaphrragm）是一种很少见的膈解剖畸形，国内文献报告量不过数十例[1]。本病又称为膈肌膨出。1774年Petit首次发现本病，并进行了症状及体征描述，1829年Beclard正式命名本病并给出完成解释，它是指因麻痹、发育不全或不同程度的肌纤维萎缩，使得完整的横隔发生病变，同时膈肌在腹内压和胸内负压的双重影响下出现抬高或向上膨出，使胃、肝、结肠、脾脏等腹腔脏器继发性突出胸腔，肺叶受压，使纵膈向健侧移位[2]。我院于2013年11月20日收治1例腹脏突出症患者，经治疗后病情痊愈出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，69岁，反复胸闷气促二十余年，体力活动或冬春季节时多发，近几年病情逐渐加重，夜间不能平卧，伴有间歇性尿少，双下肢浮肿。昨天头痛加重，伴有呼吸急促、口唇紫绀，伴双下肢浮肿，来我院就诊。患者既往有食管裂孔疝、胸腔胃病史；糖尿病史30余年，目前用诺和灵30R早13 U晚13 U餐前30 min皮下注射，有高血压病史30余年，平时服用络活喜、科索亚降压治疗，血压控制不佳；平卧查体时出现明显气促，伴严重面唇紫绀，坐起吸氧后可稍微缓解气促及紫绀严重程度，故临床考虑心功能不全，给予对症支持治疗，如扩张血管、利尿等减轻心脏前后负荷、改善心肌血供、抗感染、解痉化痰等，并留院观察。就诊途中出现屏气伴呼吸抑制，测指末氧33%，测血压206/118 mmHg，予以气管插管呼吸机辅助通气。急查胸片示左下肺病变，左膈抬高明显，心影右移且增大显著。经胸外科会诊后于当日下午在全麻下行左侧开胸探查+左侧膈肌重叠修补术，术中见左侧膈肌膨隆，膈顶穹窿位于第6胸椎水平，膈肌薄弱，厚度约2 mm，行膈肌重叠成形术。术后带回胃管1根，上腹腔引流管1根，下腹腔引流管1根。术后第3天，患者出现心率加快、血氧饱和度降低、血压下降，立即予以心肺复苏、强心升压，生命体征较前平稳后，予以行气管切开呼吸机辅助通气，支气管镜下吸痰，抗感染等治疗。术后20天以后，予以脱呼吸机锻炼，促进自主呼吸功能恢复。病情逐渐好转并痊愈。

2 观察与护理

2.1 病情观察

观察患者呼吸困难的程度，呼吸频率、节律和深度；观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及血压升高等缺氧和二氧化碳潴留等表现；监测生命体征及意识的变化；监测并记录24 h出入液量、血气分析和血生化检查、电解质是否平衡；观察患者有无精神恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病的表现，一旦发现，应立即报告医生协助处理。

2.2 纤维支气管镜下吸痰的护理

纤维支气管镜在危重患者抢救和诊疗过程中的作用越来越明显，受到临床的重视和关注。传统吸痰操作对大气道分泌物盲吸,盲目性高，且容易损伤气道粘膜，部分使用效果不佳,而纤维支气管镜下吸痰避免了传统方法的缺点，范围可以延伸至小气道,并能直视下操作，充分冲洗，完全吸出痰栓,促进呼吸功能的迅速改善[3]。因此纤维支气管镜下吸痰的护理尤为重要。操作前观察患者的心率、血氧饱和度，并给患者高流量吸氧（或吸纯氧）2 min。同时遵医嘱予以丙泊酚20ml缓慢静脉推注，待患者进入麻醉状态后，由技术娴熟的医生经气管切开处插入纤维支气管镜，术中正确、及时配合医生吸痰。术中密切观察各项生命体征变化，尤其是血氧饱和度、心率、意识的变化及吸引管内吸出物的性质和量，提前做好抢救准备，第一时间协助医生进行抢救。若发现心动过速、血氧饱和度降低或心率减慢等症状，立即汇报医生，协助其退出纤维支气管镜，暂停操作，遵医嘱给予各项对症处理。

2.3 脱呼吸机的锻炼

由于该患者在危重时期依靠呼吸机辅助呼吸，待病情稳定后，需要逐渐训练脱机，促进自主呼吸功能的恢复。起初采用间歇脱机的方法，每次脱机前，给患者讲解病情、目前自身情况以及脱机的必要性，鼓励患者配合治疗。患者脱机时选择半卧位，选择体力充沛的时间，如上午8:00～10:00，下午2:00～5:00，使血氧饱和度维持在90%以上。在撤机过程中，由经验丰富、技术熟练的护士专人监护，若患者出现呼吸频率增快、呼吸表浅,呼吸道分泌物大量潴留、心率增快、出冷汗、发绀、烦躁不安等缺氧症状，立即给予接呼吸机辅助呼吸。如此循序渐进，根据患者情况，逐渐增加每次脱机的时间，从而达到最终脱机的目的。同时教会患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，体位引流及拍背等方法。指导患者有效的呼吸，如缩唇呼吸、腹式呼吸，刺激或有意识的咳嗽以促进呼吸道分泌物的排泄。

2.4 胸腔闭式引流的护理

该患者带回上、下胸腔闭式引流管各一根，因此要做好其护理。在护理过程中要随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，通知医生处理。搬运或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100 cm，防止瓶内液体逆流至胸膜腔。定时挤压引流管，保持其引流通畅，防止其扭曲、阻塞和受压。密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况，水柱上下波动的范围大约4～6 cm。观察并准确记录引流液的颜色、性质和量。

2.5 心理护理

患者病情重，患者及家属出现了恐惧与焦虑心理，应及时鼓励患者和家属，树立战胜疾病的信心。护士应保持从容镇定的态度、耐心细致的解释、熟练的技术取得患者及家属的信任和积极配合；应加强与患者的交流，了解患者的个性、家庭和社会支持系统。了解患者的需求，做好健康教育及心理疏导，认真讲解每项检查的目的和意义，动态告知患者及家属实验室检查结果。