浅析企业职工补充医疗保险的有效管理

□杨 帅,姚月娟

(1.太原市小店区供热公司,山西 太原 030006;2.山西经济管理干部学院,山西 太原 030024)

随着生活水平的提升,老百姓对自身的身体健康越来越重视,对于社会医疗保险的需求和要求也越来越高。健全医疗保障体系和有效措施,不断扩大覆盖面是一个国家综合实力的体现,是百姓安居乐业、社会和谐稳定的重要保证。企事业单位作为促进这一目标的主要推动力,在其中起到关键的作用,目前,由于种种原因,导致体系推进不快,管理工作不顺。

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业补充医疗保险,是在企业效益许可的前提下,自助筹建的补充性医疗保险计划。企业建立补充医保措施,其必要性及重要意义体现在以下几个方面:其一,当前身体健康才是保障生产力的重要条件,有利于促进医保事业的发展,能够进一步对于当前的人才配备及资源保障打下良好基础。为进一步建设高效社会提供一定的保障。合理有效的医保措施,能够让职员安心,始终保持工作的积极性。其二,补充医保本身就是对基本医保的补充,根据员工的实际需求,从而制定合理的医保征收及管理措施,通过日常缴纳医保服务费,可以有效地调节社会资源,并尽量使每个人的就医机会平等。其三,通过对于个别困难的职工进行医疗补助,可以有效地让其始终保持积极乐观的心态,及时消除不稳定的因素,是协调社会关系,稳定社会发展的重要保证,也是促进各个收入人群平等和谐的重要因素。其四,实现有效的多重性医疗保障,可以通过共同分摊,集体参保的原则,体现其体系的优越性,促进社会精神建设体系的进一步完善,有助于职工安心工作,也是对于国家社会制度完善的一种补充。其五,企业是促进民众实现医疗保障的主要推动力,通过推动及实施管理,员工反哺企业可以有效实现企业工作效率及生产能力的不断提升,有效提升其经济实力及社会影响力。

二、企业建立补充医疗保险的基础条件

企业建立补充医疗保险是国家的导向和未来发展的大趋势,必须满足以下三个基础条件:

(一)企业和职工相互配合

补充性医保措施与基本性医疗保障有形式上的不同。基本医保一般都是国家通过制定相关法律,从而让企事业单位对于满一定年限的职工,进行强制性的医保费用缴纳。员工及企业,都需要配合工作,按照相关规定执行,从而促进整体社会医疗保障体系实现完整化。而在实施之后,其基础性医保本身就存在一定的缺陷,为了弥补缺陷,让其能够发挥更大的作用,必须通过增加保障项目来提高居民的医疗水平。在这个过程中,因补充医疗的类别较多,一般采取双方自愿并根据实际情况进行协商缴纳的原则。它既是对于基本医保的补充,也是促进其与基本医保实现相辅相成作用的重要保证。目前基本医保覆盖的区域只存在于大部分的城镇职工,医保保障水平还比较低,因此,有必要通过同步推进、共同促进的原则,建立多重性的医保体系。

(二)企业须具备一定实力

企业不仅要根据员工的实际需求,为其进行补充性的医保费的缴纳,也要根据其现有企业发展实力,让其具备缴纳补充性医保费用的基础,从而实现其在征收、缴纳、报销、管理等过程中的顺利实施。其一,缴纳补充性医保费用的企业,必须能够具有保障员工既有财产及缴纳费用的安全,换言之,企业必须具备一定的资金安全保障能力,通过合理调整、制度制约、人为管理及系统监督,能够使其资金安全得到保障。其二,企业必须能够建立这类医保的管理机构,医保一般属于人事及财务部相互协作管理的内容,因此,在进行实际管理工作时,必须通过制定有效制度,划分相关责任,从而保障其能够有序进行,保证员工在使用过程中顺利、安全。其三,能够建立合理的财务制度,使这部分资金与企业日常经营资金进行分离,让职工解除困惑,并通过实际解答,能够使员工明确知道自己的资金运作程序,实现资金管理的透明化。其四,企业有能力按时地根据缴纳规定的资金及员工的不同要求实现资金的稳定对接，不拖欠,不延迟,不推诿,从而实现企业补充医保费用缴纳及管理的有效性。

(三)必须遵循一定原则

实现补充性医保工作得到有效实施,应该遵循以下原则。其一,选择参保项目及实施细则,根据国家所规定制度进行实施。在签订协议时,应该体现公平合理的实施原则，在选参保项目时,需要根据实际情况,对项目进行分析,以保证在我们的承担能力之内。其二,需要在实施过程中能够有效避免道德问题,有部分企业实施时往往会出现将资金挪用的情况。也有员工在进行报销时存在虚报、假报等现象，这些行为对于保障医保的有效性及实现社会资源的合理利用是不利的。其三,补充性医保,应该尽量与员工本身参保项目进行衔接,从分析员工实际参保情况、身体情况、家庭能力、企业状况等,从而进行合理的项目匹配。其四,企业在考虑参保项目时,也要考虑地域经济水平的差异。在国家一些经济发展良好、人民经济能力较好的地区,我们应该尽量以项目的优越性,职工的实际经济能力等作为重要参考因素,而在经济较为落后的地区,应该以经济性指标、员工自愿等原则作为主要参考。其五,每个企业的实际状况不一样,个别行业存在高危性工种,因此必须尽量的强制采取措施,让其进行全面参保,保障其人身安全及身体健康,如化工、建筑、运输等，而在一些如商贸、服务领域,意外情况的发生频率较低,因此考虑适宜的补充医保项目。

三、企业建立补充医疗保险的基本路径

由于企业是自负盈亏,各企业发展情况有差别,必须根据企业自身的实际情况出发,从有利于调动职工积极性、提高企业生产效益的角度去建立补充医疗保险。常规路径是:

(一)确立管理架构和目标

企业的管理工作是以科学的组织机构以及明确的管理目标为支撑和动力的,因此,在对企业的职工补充医保进行管理时,一定要先明确管理工作的目标,在普遍的管理观念中,通常管理工作实施的主要手段就是通过专业的管理制度,在补充医疗保险的管理方面,也需要依照科学的管理制度实施管理。这种系列制度的建立工作,由企业内部的管理人员完成，而且制度的制定要结合企业运营和管理需求的实际情况进行。另外,除了结合企业的实际进行管理制度的制定,还要从员工的角度做好充分考虑,注意根据不同部门员工的工作性质、工作年限和实际需求,制定出人性化、科学化的管理制度。最后,企业的保险业务是一项需要长期维护、办理和进行相关业务咨询的业务类型。因此,企业内部在进行管理时,也要注意对保险业务开展流程的规范和管理,尽量从公司内部入手,优化、简化职工保险业务的办理和出险流程,促进关于保险业务流程的管理层级和架构的优化。

(二)优化管理模式

医疗政策与企业职工补充医疗保险的关系非常紧密,因为补充部分的医疗保险项目和内容,是超出了国家规定范围内的医疗保险内容外,由职工个人承担的医保项目的部分报销。因此,为了提高这部分保险的作用,企业在制定相关政策时,一定要明确国家政策的要领和核心,力求在保障职工利益得到最大化的前提下实施对补充医保的管理。要提高企业总体医保统筹基金的利用效率。例如,通过制定统一、合理的大病、住院报销比例,提升有此类医保需求员工的医疗保障水平。要提高企业报销服务的效率,并且给员工呈现一个客观、科学、透明的保险费用报销体系,企业可适当加大此方面的资金投入,寻找专业的第三方报销服务机构来承办企业职工的保险报销业务,既有利于提升报销服务的效率和合理性,又增加了企业员工对其管理模式的认同感。

(三)提升管理队伍能力

由于保险业务本身的性质,企业推行的补充保险在国家政策和企业发展的过程中,都有可能发生变化,因此,企业建立一支专业的医保管理人员队伍是非常必要的。管理人员必须要随时掌握国家最新的相关政策,并对各类保险的内涵理论知识有一个全面清晰的认识。实现这一目标,一方面需要强化管理人员专业理论知识和政策法规的培训;另一方面由于保险业务的政策性特点,还需要进一步强化管理人员对保险业务重要性的认识,促进培训工作的常态化。

(四)利用现代信息手段

目前,互联网和信息技术的发展都已经从高速发展的阶段逐步走向成熟和提升的阶段。因此,引进必要的信息化管理系统,是提高企业职工补充医疗保险管理成效的有效方法。利用现代信息管理手段,可以有效提高管理效率,实现保险业务报销流程的自助化和便捷化;可以有效提高监控力度,最大化避免人为因素、人情关系的干扰出现的违规操作;可以有效提高管理效果,通过数据统计分析,科学合理控制保险费用,为管理层提供决策依据。

四、企业实施补充医疗保险的保障机制

企业建立补充医疗保险需要在实践中不断调整、补充、完善,是一个渐进的过程,必须遵循以职工为本的理念,把好事办好,确保落实落地,让群众满意。从职工实际出发,应当健全以下四个方面的保障机制:

(一)健全险种选择机制

在实施的过程中,企业首先需要本着给员工提供实际帮助的原则与意识。从员工的实际情况出发,以切实可行的措施和积极负责的态度,给予其帮助。首先保证其是在自愿的原则下进行参保,从而避免在执行的过程中产生不必要的纠纷。其次,需要对当前员工参保的项目运行分析,保证其确实有效,不会出现拖欠、逾期不理、恶意扣费等情况,以保证企业及员工的财产安全。最后,需要根据员工的实际情况,进行合理的建议,积极地进行事项跟进,给员工提供实际帮助。

(二)健全保险提取机制

在进行保险金提取过程,应注意以下几点:其一,在给员工办理保险之前,须签订合理有效的法律文件。如,商业保险,需要签订和企业、保险公司、个人之间的责任义务协议,主要的险种可以根据员工的实际需要进行调节组合,在进行选择时,还应该确立主要的保险项目,如：以为员工减轻医疗就医时的费用为主,重要内容集中在保险金额多少上。如果是员工本身的身体较弱,就需要集中在保险的范围大小上。细则中,应该规定具体的报销原则,运作程序等，明确各方的义务。其二,建立个人独立的虚拟账户,根据保费的计费方式,计提账款。一般的计算方法为每月入账金额为上年度的职工工资的4%减去公司今年参与的保险费用,在此基础上乘以0.7,并除以整年月份(12),将其与今年的职工每月的工资与企业的每月的工资总额的相除数额相乘，而这部分的资金主要是用于当前的员工在进行医疗消费时的报销,并严禁其透支使用。每年度当其账户上存在余额时,可以进行下年结转,在其离职或退休时,可以一次性地支取现有的全部金额,按照国家的法定缴纳税额。根据公司的实际情况,其可以规定在员工入职的一定期限内进行入保。当然,存在支取后费用不够的情况,可以向相关人事及财务申请,进行款项援助。其三,公司的账户独立核算,不与其他项目资金混淆。

(三)健全保险报销机制

为了其能够在运行的过程中,更加满足实际需要,企业需要严格把控费用报销的程序,其一,按照年限及具体协商的内容,企业需要让需要报销的个人按照指定期限将报销单据递交到财务部,财务部负责账目审核、装订,最后,交到人事部,进行资料的确认,工作完成之后,统一交到保险公司。其中,如果数额超过规定的报销界限,由人事部统一进行处理,交到市内的人社报销中心。经过审核,符合报销规范,报销界限之下的金额,如,基本医保及社会互助资金,出具分割单后,由保险公司进行受理。其二,个人自费项目,由财务部进行审核,入虚拟账户划账。其三,重大疾病以及生育住院及手术费用,符合标准均可按照规定程序报销。

(四)健全组织保障机制

为保证补充医疗保险公正、公平、合理、有效实施,企业要加大相关管理组织的建设,以促进实际工作的开展。其一,公司领导层专人进行责任总承担,其他部门负责人均可以作为次要的执行者,首先规定其具体的职责内容,一是监督的责任,主要对于基本医保及补充医保的执行情况进行监督,二是对于当前员工需要企业援助的情况进行审核和确认,以保证公司的财产安全。三是通过总结执行中存在的问题,从而不断地改善公司的医保运行模式。其二,主要的执行机构为人事部及财务部,人事部主要负责收集当前的职工家庭及个人信息,以便于后期进行核对,并根据具体实行内容,制定实行细则。财务部主要对于账单进行核对,与保险方进行账务对接,并建立员工的虚拟账户及负责款项的入账，根据时间规定,向上级管理部门进行报账。

五、结语

当前,国家医疗保障体系正在逐步完善,企业建立补充医疗保险符合我国国情,与基本医疗保险配套实施是可行的,很多企业在发展壮大的同时很关注员工的健康情况,对于医疗方面也希望更好的保障。只要企业依据国家政策要求建立补充医疗保险,从服务职工的角度出发,切实做好顶层设计、做好基础工作、健全保障机制,员工的后顾之忧解决了,会更加信任企业,会不断激发工作积极性、主动性、创造性,企业的凝聚力、向心力和社会影响力也会不断增强,必然会为企业的发展带来积极的推动力,为经济社会的发展进步提供强大的支持。