精神科护理缺陷与防范措施

贺金花

（内蒙古自治区第三医院心身病房，内蒙古 呼和浩特 010010）

护理缺陷是指在护理工作中因护理过失对患者造成直接或间接影响的不良护理后果，多由护理人员工作责任心不强、不按章办事或技术水平低导致。精神科住院患者是特殊群体，属于无民事行为能力或限制民事行为能力的群体，伴有不同程度的自知力缺乏，大多数患者抗拒住院治疗，再加之精神药物和封闭式集中管理的影响，患者极容易发生自杀、自残、出走或摔伤等意外事件，而在精神科病房长期工作的护理人员上班时必须谨慎小心，一方面要预防患者发生意外同时还要做好自身防护。近年来如何防止发生护理缺陷一直是护理管理者积极探讨的问题，也是检验一个医院护理质量的一项重要指标。任何一位护理人员，由于工作中的一时疏忽，都有可能造成病人和家属的重大损失。护理缺陷的发生不仅仅是关系到病人及家属的身心健康，而且也关系到一个医院的生存与发展。因此对护理缺陷的有效防范是至关重要的。

1 精神科主要护理缺陷

1.1 安全管理措施不到位

安全管理是保障患者生命安全的必要条件，通过对各种不安全因素进行有效控制来保证患者的身心健康，有效的安全管理措施能够控制、消除不安全因素，减少护理缺陷，从而提高护理服务水平。 医院的各项规章制度是否能够真正落到实处，就需要各级管理部门对制度的可行性进行调研，合理调配护理人员，加强护理人员专业知识培训，同时加大检查力度，及时发现护理工作中的不规范现象，予以纠正。尤其是护士长每天都处于临床一线，护理人员是否严格按规范要求去实施护理行为应该是最清楚的，如果发现了而不去制止，不予重视，就会埋下安全隐患，导致护理缺陷的发生。如：护理巡视制度规定每15分钟巡视病房一次，重点病人不离视线，由于管理不严格，使这项制度未能流程化，有时护理人员在护士站聊天、玩手机而很长时间不去巡视病房，导致一些意外事件的发生。

1.2 缺乏工作责任心

护理人员对患者的病情不了解，没有做到心中有数，重点防范。巡视中也没有做到认真、细心，对患者出现的异常缺乏预见性和警惕性，导致护理缺陷的发生。还有些护理人员存在侥幸心理，凭借以往的工作经验办事，认为自己不会发生医疗差错，没有认识到精神病患者随时可能发生意外事件的严重性。另外，现在的护理人员普遍年轻化，对专科业务知识掌握不多，学习又缺乏主动性，对患者的观察和了解也不到位，安全意识差，极易发生护理缺陷。

1.3 护理操作中潜在的不安全因素

在服药过程中不认真执行查对制度，不可避免地发错药而引起护理纠纷。；在陪护和探视人员的管理中存在的疏漏现象，导致危险物品带入病房而出现的患者自伤、外走现象；测量体温时对于危险性的患者没能做到手不离体温计而造成的护理缺陷。

1.4 法律意识、自我保护意识缺乏

随着社会的进步发展，患者家属的法律意识也普遍增强，但部分护理人员没有及时告知患者家属治疗过程中的相关护理措施，侵害了患者家属的知情同意权，同时也体现出护理人员自我保意识淡薄的问题。由于护理人员很难与患者进行沟通，导致护理人员容易产生负面情绪，而这些情绪会影响护理人员在工作中的言语和行为表达，而这也是造成护理纠纷和缺陷的重要原因。回顾这几年发生的护理缺陷和护患纠纷，由于护理人员的言行不当和处理问题方式方法不对而引发的占很大一部分。

去年《精神卫生法》实施以来，对于加强法律、法规教育，提高护理人员依法执业的要求越来越迫切，护理人员对于患者的各项护理操作、治疗、健康宣教以及保密、告知事项均被列为法律范畴。精神科患者属特殊群体，必要时为了保护患者自身及他人的安全，需对患者进行保护性约束，不论患者是否存在自知力，我们均要对患者和家属履行告知义务，否则就会违反精神卫生法。往往部分护理人员带有以往工作陋习并存在侥幸心理，认为患者又不懂，家属又不在身边，保护或者对患者说一些过激的话也不会出问题。这种不负责任的理念为护理缺陷埋下隐患。所以要提高护理人员的整体素质，提高护理人员的自律能力和守法自觉性，提倡护士的“慎独”精神，不断提高安全意识和法制观念，让她们在工作中知道该做什么，不该做什么，以及怎样做。在尊重、维护患者合法权益的同时，学会维护自身的合法权益。

1.5 护理专业技术水平低

尤其是年轻护理人员，在学校时对精神科了解很少，到工作岗位前，培训又很仓促，所以上岗后对于患者的危险性不能正确判断，护患沟通不到位易导致护理缺陷的发生。另外，由于长期从事精神病患者的护理，对急救技术实践机会少，所以在遇到抢救时，容易出现因不能正确、熟练地操作仪器或协作能力较差，造成患者损伤或抢救时机延误。

1.6 护理文书不规范

护理记录是护士将观察到的结果及进行的护理过程用文字描述或表格的形式记载，供其他医务人员了解患者病情，以便更好的为患者提供及时有效的治疗护理措施。护理记录是医疗文件的部分，常作 科研的资料，医患有法律纠纷时，还要作为法庭的证据[1]。护理文书书写不规范、不及时、缺项、不真实、没有连续性、首次记录不全等问题，在护理病历检查中时有发生。对于精神科患者突发自杀、自伤等事件，护理人员急于抢救而忽略了对患者的生命体征和抢救用药时间的及时记录，导致治疗结果与医疗记录不一致，一旦发生医疗纠纷就难以说明是否存在医疗过失行为。护理记录应遵循真实性原则，有些护士为了自身利益，故意提高护理效果来应付检查，并没有真实记录护理措施和宣教内容，导致护理记录与医师的医疗不一致，一旦发生医疗纠纷就会成为不利于医院的举证材料。

2 有效防范措施

2.1 加强护理质量监督体系

实行主任、护士长、护理组长三级安全管理监督体制，由护理部制订出具体的护理工作质量标准和工作流程，以护理工作科学化、细致化、合理化为原则，落实安全管理负责制度。不论是护理文书书写，技术操作，服药流程，巡视制度的执行细则，器械设备、饮食、环境安全等诸多方面需要加强监督，加快落实管理措施，以保证护理质量。对于精神专科的护理管理者来说，抓住易出错环节的关键点来制定相应的有效管理措施，才能更好的保证患者的安全，如：精神病人易发生外走、自杀等行为的时间、地点；发生错服药的环境、发药方式；保护性约束使用的前提和被约束患者的生活护理和心理护理措施；以及对于不合理要求较多的家属，病重患者家属这些易发生护理纠纷的情况，制定相应的纠纷防范预案，并有针对性的加强培训，加大监督检查力度，使每项护理制度真正落到实处，真正做到流程化，逐渐使护理人员的工作成为一种自然习惯，而不是为了应对检查。

2.2 细化工作流程

目前有诸多涉及精神科护理专业的制度，如查对制度、交接班制度、保护性约束制度、安全管理制度、精神科探视制度等。这些制度对减少医疗纠纷和护理缺陷事故的发生有积极意义，因而一定要从严落实，不能疏忽懈怠。制度要落实到工作中，就需要对具体的工作环境、人员配备、工作量有一正确、客观的评估，制定出具体、细致、可行的工作流程，为制度的有效执行提供依据，保证制度的充实性和可行性。

总结这几年发生的护理缺陷不难看出，大多数与制度的执行不严格有密切关系。由于精神病人的特殊性，护理人员在为患者服药过程中，只是核对床号、姓名是不够的，必须要认真核对相貌，而且是双人核对无误方可为患者服下药物，服药后要认真检查口腔、衣袖等处，以免藏药、吐药造成的不良后果；对于精神病人安全的保证巡视制度的严格执行显得更为重要，在中午，在晚间，工作人员少的时候，最易发生外走、自杀等意外事件，护理人员如果不能严格执行巡视制度就会造成护理缺陷的发生；交接班制执行不严，对患者病情没有做到床旁交接，下一班没对病情了解不够未予重视，就会留下患者自伤、自杀或出走的隐患；保护性约束制度执行不到位，就可能造成患者肢体肿胀、麻木甚至神经损伤，造成患者及家属的不满甚至产生医疗纠纷；探视制度不严就可能造成家属将刀、剪等危险物品带入病区等危险事件发生，容易造成患者发生意外事件；注意保护患者家属的知情权和患者隐私也是非常重要的。护理人员若能严格遵守这些制度，并将这些制度科学化、流程化的落实于平时的护理工作中，就可最大程度的避免护理缺陷的发生。如果思想上不重视护理缺陷发生的严重性，甚至不按章程工作，就极有可能导致医疗事故的发生。严格按照制度工作才能有效提高护理人员的整体素质和对发生护理缺陷的防范意识，，同时还能够保障护理工作的安全。

2.3 提高专业理论知识和技术水平

精神料护理具有很强的专业性，随着医学模式的转变和护理新业务、新项目的开展，对护理人员专业技术水平的要求也就越来越高，所以对新的知识、技术的不断学习是精神科护理实践的需求。其一方面可使患者早日康复，另一方面也能满足患者护理人性化的需要，减少护理缺陷的发生。

随着社会的需求的不断提高和专科医院的进步发展，精神科收治患者的数量和范围不断增多、扩大，而精神科护士却缺乏综合的救护知识和技能，对病情的观察仅停留在精神症状的观察，而容易忽视躯体症状。考虑问题常常围绕、局限在精神疾病方面，就有可能延误伴有躯体疾病患者的治疗。如果精神科护士能够掌握全科的护理专业知识和技术，那么就能够从容、正确地应对患者发生的各种情况，能够及时采取必要措施，减少护理缺陷的发生。

2.4 密切观察病情并详细规范记录

关于病情的观察和记录，对减少护理缺陷也具有重要意义，在精神症状的影响下，患者随时可能发生意外，所以对精神科护理人员来说，观察患者的病情、行为等变化情况是不容忽视的[2]。只有通过认真观察、耐心沟通了解病情，才能采取有针对性的防范措施，最大程度的避免护理缺陷的发生。对观察到的病情不仅要做出相应的处理，，还应真实、详尽、及时进行记录，并保持纪录的连续性。

2.5 加强心理护理

我国护理实质长期处于以技术操作为主的技能服务状态。护理管理者注重操作、培训、演练等方面的培训，造成护理工作的过度操作化。心理护理对精神科患者是有重要意义的，而在护理工作中护理人员往往忽视心理护理。一方面从意识层面上认为只要将患者看好不出意外即可，另一方面与患者沟通技巧的缺乏使护理人员不知所措，不知道怎样根据患者的病情进行心理护理，造成与患者沟通困难，致使患者病情发生变化时不能恰当应对，甚至诱使情绪突变，产生激惹或消极观念而发生意外。所以，加强心理护理理论和护理技巧的学习，并将掌握的知识应用于临床护理实践中，促进患者康复成为未来精神科护理的一项重要内容。

2.6 提高护理缺陷的防范意识

随着人们文化生活水平的提高和健康观念的改变，患者的自我保护意识日益增强，护理人员与患者沟通不当，就易引发纠纷（3）。换位思考是护理人员的必修课，不论是对患者还是家属都要做到耐心、细心、态度和蔼地进行沟通与告知，应当加强对患者的责任心，关心、尊重患者，满足其合理的愿望，同时维护患者的合法权益，尤其是隐私权的维护也是护理人员在护理工作中防范缺陷发生的重要方面。医护人员应采取多种措施来对如何应对护理缺陷的发生进行科学、正确的宣传和解释，例如发生护理缺陷后，护理人员应当端正态度，礼貌地、科学地、实事求是地向患者及其家属说明情况，避免产生纠纷。在精神科护理工作做中，护理人员的职业关乎生命，责任重于泰山，如果能消除萌芽状态的护理缺陷，那么发生纠纷也容易化解。

2.7 管理理念的改变

由于社会的发展，患者对服务质量要求会越来越高，同时精神病学科也在不断发展与提高，这就要求精神病专科医院的管理理念和管理模式要改变封闭式集中管理模式，发展开放式的管理模式，逐渐社区医疗方向靠拢，封闭的集中管理模式已不能满足学科发展的需要，若不改变旧的管理观念，势必会引发医疗护理缺陷。

总之，健全各项护理工作规章制度与流程，并严格执行，灵活应用;有重点的对三级质控监督体系持续改进式的进行监控，是避免护理缺陷发生的首要条件。其次，加强对专业的心理及全科护理知识的学习，提高专业理论知识和技术水平;端正工作态度，维护好护患关系，增强护理缺陷的防范意识和维护患者合法权益的法律意识。必然能够减少精神科护理缺陷的发生，同时能够正确对待出现的护理缺陷，并对其进行合理处理。