分级诊疗下三级医院医务社会工作服务功能的探究

2018-01-29孙振军

中国医学伦理学 2018年3期

薛莲，杜勤，孙振军，梁爽，戴星

(上海交通大学医学院附属第九人民医院/上海交通大学中国医院发展研究院学科建设研究所，上海 200011，xuelianhk@126.com)

1 分级诊疗的发展现状

分级诊疗是根据疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。自2009年各地相继开展分级诊疗探索工作实践以来，不难发现分级诊疗推进过程中面临着诸多挑战，尚未形成适合我国国情的运行模式。主要问题有基层医疗机构服务能力不强，“接不住”下转病人；各级医疗机构之间分工协作机制不健全，上下联动不明显；分级诊疗配套措施、保障机制缺位，双向转诊不畅通等。虽然有关政策被相继提出，但这些政策建议的执行对象却十分模糊。作为实现分级诊疗目标的政策，必须在政策制定和实施过程中明确不同执行主体的任务与功能。而作为政策执行的主体，各级医疗机构必须把握政策内涵，立足医院功能定位，制定符合分级诊疗目标的改革路径，以推进各项医疗服务的转型和功能升级。

2 三级医院推进分级诊疗的路径分析

2.1 以医师多点执业为契机，促进双向转诊

《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(2016)提出“引导公立医院参与分级诊疗，以资源共享和人才下沉为导向，探索通过医师多点执业引导医疗联合体内部形成顺畅的转诊机制。”鼓励三级医院开展医师多点执业，可有效推动优质医疗资源有序下沉到基层，不断提升基层医疗服务能力。对于促进“社区首诊”秩序的形成，畅通向下转诊渠道起到积极作用。此外，医师在多点执业流动期间对医联体内不同医疗机构统一药物目录、制定转诊规范和标准起到直接促进作用。然而，现行的医院管理体制是依据定点执业方式制定的，实施医师多点执业不可避免会增加医院管理的难度。因此，在推进分级诊疗的过程中，三级医院应加快出台科学合理的管理办法，积极应对医师多点执业带来的挑战。

2.2 以医疗联合体为抓手，强化分工协作机制

分级诊疗是一项涉及不同利益主体较量和不同层级资源整合的复杂工程[1]，必须重视不同医疗机构的分工合作。而开展医疗联合体建设，有利于提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求[2]。为此，三级医院应主动发挥大医院牵头引领作用，通过利益共同、责任共同、机制共同，将基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构联合起来，强化分工协作机制，打造“医疗作战层”，为患者提供一体化的疾病诊疗-康复-护理连续性服务，畅通医联体内双向转诊流程。此外，三级医院还可以借助医联体深入社区，通过开展社会工作服务和志愿项目服务，引导民众转变就医理念和就医习惯，推动分级诊疗政策落地。

2.3 以医院功能定位为核心，实现医疗服务转型

分级诊疗落脚点是不同医疗机构在医疗服务体系中定位的明确[3]。其中，三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，实现医疗技术价值回归。为此，三级医院应根据该功能定位，通过绩效考核机制，引导医生下转常见病、多发病和诊断明确、病情稳定的患者，主动收治急危重症和疑难复杂疾病患者，开展难度较高的三、四级手术，制定优质病种目录，推进病种转型[4]。并通过精细化管理，引导其他相关医疗服务的转型升级，促进分级诊疗就医格局形成。

3 医务社会工作者介入分级诊疗的功能分析

2009年，中央做出了深化医药卫生体制改革的重大决策部署，发展医务社会工作成为国家发展战略[5]。作为一类富有专业特色的医疗服务，医务社会工作从试点推广到全面推进，取得了显著成效。医务社会工作是指社会工作者在医疗卫生机构中与医疗团队合作，运用社会工作的知识与技术，服务病患、家属及社区民众，协助他们处理与疾病、治疗及健康维护相关的社会、心理问题，提升医疗效果，促进社区民众的健康[6]。

当前，三级医院医务社会工作实务的开展主要整合了各医院临床学科特色，以个案和小组工作的专业方法介入某一疾病类型患者，并形成该学科领域的医务社会工作干预模式，回应患者、家属不同层次的健康需求。然而，新时期医院医务社会工作服务的开展也必须基于社会卫生政策和医院发展定位的需求。《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见(试行)》[7]明确指出，医务社会工作者应配合开展双向转诊；参与医疗机构的发展规划和管理过程；整合社区资源，与家庭医生制相结合开展社区工作；组织管理医院志愿者等。该意见指明了医改背景下，医务社会工作参与分级诊疗建设的功能要求。

3.1 医务社工应对医师多点执业的服务需求

目前，作为医师多点执业的主要输出单位，医生流动期间如何对患者实施连续管理成为三级医院忧虑的主要问题之一。医师多点执业的流动性提升了单点执业医师和护士在第一执业地点的连续性管理的作用，这就需要医务社会工作者增强自身的医学本领和各项综合能力，协助医护人员共同承担病区的管理功能。

此外，日益紧张的医患关系和“医师不在场”的情况势必会增加新的医患矛盾。为此，医务社会工作者应以专业的方法协助患者及其家属与医方进行有效沟通，以支持和促进医师多点执业的运行。

3.2 医联体内医务社会工作服务功能分析

健康中国战略提出为人民群众提供全方位、全周期的健康服务，迫切需要三级医院向社区延伸服务。而三级医院医务社会工作的社区工作方法一直以来得不到有效推广，究其原因是缺少深入社区的渠道和扎根社区的平台，长期以来靠“节日义诊”和健康教育的“一次性”、临时性的服务展现公益精神，未能突出社会工作专业特色。医务社会工作可以借助医联体，整合三级医院和各级医疗机构资源，创新社会工作实务内容。

笔者认为，医务社会工作服务功能应将患者的需求、社会的需求和医院发展需求有机结合起来。其一，突出专业服务。借助医联体内绿色通道，建立医务社会工作服务档案，实现不同级别医疗机构之间医务社会工作专业服务的无缝衔接，满足患者及其家庭不同时期、不同场域的服务连续性需求。其二，整合志愿服务。志愿服务属于一种医务社会工作干预，借助医联体平台，探索上下联动的志愿服务模式。通过志愿者及时解读医保政策及报销制度，宣传科学就医的理念改变居民就医习惯，引导其有序就医；通过健康教育服务包、健康档案服务包、义诊服务包等形式推进健康社区建设；通过项目化管理方式构建常态化、特色化志愿服务项目服务医联体建设。其三，助力家庭签约服务。倡导医联体内医务社会工作者加入家庭医生团队，团队从全人视角提供“身、心、社、灵”专业服务，其中，医生负责治疗生物学意义上的疾病，医务社会工作者侧重患者心理健康、灵性辅导、社会支持方面的服务。此外，医务社会工作者可以协助医生开展家庭随访、健康管理等工作，共同助力全人健康。以上功能的实现将使得医务社会工作服务和医院志愿服务成为供给侧医改的有力支持系统，带动医疗服务的区域发展和整体水平提升。

3.3 医务社工介入住院病房服务的功能转变

分级诊疗要求三级医院重点承担急危重症和疑难复杂疾病诊疗任务，开展三四级手术。这一功能任务对传统的社会工作方法介入病房开展服务带来了挑战。这期间，患者正在遭受疾病带来的痛苦，承担较大的手术风险，面临生命健康的威胁。此时的他们处在马斯洛最低需求层次，更高级别的需求尚未形成或者不甚明显。因此，在较短的围手术期间，医务社会工作者不宜开展传统的小组工作和个案服务，而是配合医护团队以诊治为重点，以提升医疗效果为目标，运用个案管理的方式，辅助患者开展疼痛管理、生命意义建构等单项服务内容，并不断探索医务社工对疑难重症病例服务的精准评估和介入制度，以及在MDT团队中的角色定位。

与此同时，在三级医院治疗期间，意味着患者的疾病处在病程关键的时期。患者家属存在强烈焦虑和不安全感，若得不到合理引导，不仅影响家属本身，还潜移默化地对患者产生副作用，这要求医务社会工作团队具备快速处置能力。笔者认为，医务社工可以将家属自我评估表列入住院登记项目，或将家属需求评估纳入查房制度中，以便及时掌握家属需求动态。并在较短时间制订服务计划，针对性地开展哀伤辅导、危机干预、社会心理支持、出院计划和社区转介等专业服务。因此，分级诊疗下的三级医院功能定位给医务社会工作服务提出更高的要求，医务社会工作者应积极应对，实现专业服务功能转变和升级。