神经外科重症监护室躁动患者使用右美托咪定的护理分析

丰谢华

神经外科重症监护室的患者通常为重型颅脑损伤、脑出血及神经外科术后的患者，在其护理过程中对于患者的躁动一直是临床上护理工作的重点。神经外科重症患者通常受麻醉、创伤、高颅内压、保留气管插管等多种因素的影响容易出现不同程度的躁动表现，对治疗护理有不良影响[1]。因此怎样最有效最安全的防止神经外科重症监护室患者的躁动,最大程度将因躁动引起的不良护理隐患消灭在萌芽状态是神经外科重症监护室护理工作的重中之重。而本科室较多的使用右美托咪定来对躁动患者进行镇静，右美托咪定是一种新型的高选择性α2 肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性、呼吸抑制轻、“清醒镇静”等特点,被认为是最有潜力的重症监护病房（ICU）镇静药物之一[2]。我科对2016年8月—2017年8月收治的90例神经重症患者采用右美托咪定镇静镇痛治疗，取得良好疗效，其中在应用过程中的护理也至关重要，现对神经外科重症监护室躁动患者应用右美托咪定的护理分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科重症监护室2016年8月—2017年8月收治的危重患者90例，其中颅脑损伤患者56例，脑出血患者34例，其中男性55例，女性35例，其中手术患者65例，占总患者数的72%，年龄18～75岁，平均（42.3±7.1）岁，所有患者入院时均行头颅CT证实为颅脑损伤或脑出血，达手术指征的患者均急诊行手术治疗，手术患者术后均出现烦燥症状，未行手术患者也均不同程度出现烦燥症状。所有患者均有不同程度意识障碍，其中嗜睡25例，模糊38例，浅昏迷27例，患者均有导尿管、气管插管或胃管等相关管道。

1.2 方法

所有患者入我科重症监护室后，均有不同程度的躁动，给予约束带固定，如果患者出现不能耐管，血压变化较大、心率增快、给予约束带固定后无明显改善躁动症状，及时通知医师，按照患者躁动级别泵入右美托咪定进行镇静，躁动分级：一级，四肢曲动、呼劝安静、约束带可固定；二级，四肢舞动、呼劝不应、约束带固定困难；三级，四肢乱动、头抬起、约束带固定困难；四级，四肢乱动、抬头坐起、身体摆动[3]。用药方案为：以46 ml生理盐水+400 µg盐酸右美托咪定，先静脉注射盐酸右美托咪定1 µg/kg，之后0.2～0.7 µg/（kg·h）微量泵泵入持续给药。依据患者对右美托咪定的敏感性进行调节，维持1～3 d后根据患者情况逐渐减量或直接停用,在使用期间密切观察患者血压、心率，意识变化及其它生命体征的变化情况，认真做好患者镇静的护理及患者镇静后病情的评估，从而保证患者安全。

1.3 观察指标

躁动控制效果应用Ramsay镇静评分法进行评价：患者感到焦虑，躁动不安时评1分，患者安静可配合，有定向力时评2分，患者对指令有主动反应时评3分，患者嗜睡，但对轻叩眉间动作以及大音量听觉刺激有敏捷反应时评4分，患者嗜睡，对轻叩眉间动作以及大音量听觉刺激反应迟钝时评5分，患者无任何反应时评6分。对患者用药前后的心率、血压、躁动情况进行观察，以减少相关并发症的出现。

2 结果

在所有90例患者中，镇静效果满意82例，占总数的91.1%，而效果不佳，改用其它镇静药物后效果可的5例，占总数5.6%，而使用后出现过度镇静的3例，占总数的3.4%。在使用右美托咪定的过程中，没有出现相关导管脱落、皮肤受伤及静脉留置针滑出等相关不良事件的发生。

3 护理管理

3.1 生命体征监测管理

对这90例患者在用药期间进行生命体征的监测，在镇静期间对患者的呼吸、心率、瞳孔等方面严密观察，尤其是右美托咪定对心率影响较大，如出现心率下降较快，及时汇报医师，降低静脉泵入的速度。在所有病例中有5例患者出现心率较使用药物前下降较快，给予调整走速后，患者心率明显好转。考虑到使用镇静药物后，患者痛觉反应降低，容易掩盖病情的观察。因此,在使用右美托咪定的过程中,对患者的生命体征及镇静效果进行有效的评估，及时判断患者的病情，做出及时有效的护理措施。

3.2 呼吸道的管理

长期使用镇静药物可导致患者咳嗽反射减弱或消失，影响呼吸道分泌物清除，增加反流、误吸、呼吸道阻塞和肺部感染的概率[4]。在使用药物期间对气管插管患者，定时进行吸痰护理，并及时监测气囊的压力,预防误吸。镇静患者通常使用头高位30°左右的体位，头偏向一侧，加强痰液的排出。

3.3 患者的安全管理

对使用药物的患者加强管理，尤其是安全性管理，患者在使用药物期间可能出现耐药，当药物泵入速度减慢时，通常患者出现烦燥症状，因此必须加强对患者的巡视及看护，虽然使用约束带，但仍要防止相关导管滑出及患者跌落在床外的不良事件发生。同时须注意患者肢体的约束的情况，防止因过紧出现皮肤破损等不良情况，并保持患者肢体处于可功能活动状态。

3.4 患者的用药管理

管床医师通常每天早晨进行查房时对患者病情评估，如患者燥动症状明显好转的进行停药观察。患者停用药物后如能及时唤醒，并能进行简单交流，无明显烦燥症状，可根据患者病情进行减量或停用右美托咪定，对停用的患者加强观察，如反复出现烦燥症状，及时再次给予右美托咪定进行治疗，本组患者有6例在停用药物后4～8 h后再次使用右美托咪定。如须继续使用，须加强对患者的观察护理，防止出现镇静并发症。对用药患者及时进行评估,及时护理记录,患者如用药或加大剂量后仍有烦燥症状,要进行全面评估患者烦燥原因,防止出现因尿管堵塞,呼吸机有参数设置问题等因素而引起的烦燥,如能排除,则可调节增快右美托咪定的泵入速度,并进一步进行观察患者烦燥症状。

4 讨论

神经外科重症监护室患者躁动不仅会威胁到患者的治疗和手术后切口愈合,同时也增加了护理的工作难度和工作量,严重的躁动甚至加重患者颅内出血及颅内挫伤灶的增大,导致患者的病情进一步加重。如何有效的控制患者的躁动,便于患者病情康复,临床上使用镇静镇痛药物不可避免,目前临床上大多数镇静镇痛药物通常有呼吸抑制作用，影响患者的苏醒。

而右美托咪定是一种可以通过大脑蓝斑受体发挥镇静以及抗焦虑的作用，通过脊髓受体，发挥镇痛的作用的镇痛、镇静类药物。右美托咪定对机体的应激反应起到一种弱化作用，而对呼吸抑制作用相比轻微[5]。因此,重症及手术后躁动患者常规使用右美托咪定，以利于躁动患者的安静及颅脑手术后患者苏醒期的康复，但右美托咪定的降低血压及减慢心率的作用又通常对患者的生命体征有安全影响[6]，因而，加强在护理过程中的生命体征观察，一旦出现患者心率及血压下降较快,及时汇报医师,及时进行泵入速度的调节[7]。

综上所述,目前在神经外科重症监护室患者防止躁动方面,使用右美托咪定是一种相对比较安全有效的药物,在神经外科躁动患者镇静治疗过程中[8]，使用右美托咪定在最大程度控制患者躁动的同时可以保持患者的生命体征[9]（血压、心率等方面）的稳定性[10]，而对患者的呼吸抑制影响较小，从而避免了拔管等相关不良护理事件的发生。当然，我们在护理过程中，一定要密切观察，认真护理，做好相关防范工作，最大程度确保患者的治疗安全性。

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