老年住院患者安全评估与管理

2018-01-28潘慧娴谢海雁李卓婷胡雅洁蔡志玲聂杰

中国临床保健杂志 2018年1期

潘慧娴，谢海雁，李卓婷，胡雅洁，蔡志玲，聂杰

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院保健医疗部,北京 100730)

老年患者的住院率不断上升，而且高龄老人的比例越来越大。安全是做好医疗工作的基础，也是病房管理的重中之重[1-2]。由于老年患者生理、病理改变，容易发生很多意外[3-4]。安全问题不仅影响老年人的生活质量，而且对老年人的生命健康会造成严重伤害，甚至是老年人死亡的重要因素。因此，医院应根据现存或潜在的不安全因素制定防范措施，保障老年患者的生命健康和生活质量。

1 老年综合评估工具介绍

近年来，老年患者安全备受国内外研究者关注，患者安全的工具也得到了广泛的开发与应用。我国自行研制的工具较少，特别是专门针对老年患者的评估工具更少，多数借鉴国外成熟量表，结合我国特色进行汉化而形成。老年综合评估工具的发展主要经历了3个阶段：

第1代评估工具：CGA(Comprehensive Geriatric Assessment)，是系统化的用于老年人中的评估工具，它全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，突破了专科、专病的界限，体现了以人为核心，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估，进而确定治疗目标，做针对性的干预[5]。与国外发展模式相同，CGA在国内最早被应用于社区的调查评估中。CGA在国内社区服务中的应用，主要集中在社区老年人健康问题及其危险因素的分析方面，这使得以患者为中心进行的多维度、跨学科的医学诊断评估的优势体现出来，为CGA在医院的发展奠定了良好的基础。根据老年患者的特点，CGA在老年住院患者中表现出以下特点：(1)CGA呈现出涉及医学多领域、多科室的特点；(2)CGA在老年住院患者中的应用由单一疾病延伸到多种疾病共存的患者；(3)CGA在老年住院患者中的应用领域逐步拓展到中西医结合领域，使CGA逐步呈现出中国特色[6]。

第2代评估工具：MDS(Minimum Data Set)国际标准化评估工具。1987年，美国颁布《养老院改革法》，要求到1991年，所有养老服务机构必须对老年人进行标准化的统一评估[7]。所使用评估工具RAI(Resident Assessment Instrument)系统，包括机构养老、社区养老和居家养老等多个模块。单个模块一般包括数据收集表单、评估范式、状态评价及分级照护计划等部分，养老机构或服务组织甚至医疗机构均可使用最小数据量表MDS收集老年人的各项数据，并结合老年人评测范式(RAPs/CAPs等)评估老年人的身体、心理和社会状况，进而作出判断并制定合适的照护计划。评估包括初次评估、季度评估和突发情况时的评估，都有统一的评估信息系统作为支撑[8]。MDS通过收集数据体现的质量指标，可通过数据分析促进养老机构改进照护服务、控制成本，促进行业监督，辅助政府决策。

第3代评估工具：InterRAI(international Resident Assessment Instruments)。InterRAI 是一个非牟利的组织，成立于1994年，它致力鼓励使用统一评估的方法和进行跨国界的研究，以改善老年人的照护品质[9]。与前两代评估工具相比，它具有以下特点：(1)评估、指南以及照护计划是针对特定人群而开发；(2)但其设计目的旨在共同构筑一个共享的综合健康信息管理系统；(3)所有工具使用共同的语言；(4)临床概念一致；(5)共同的评估指标和尺度。InterRAI除了诊断外，通过标准化评估工具MDS采集评估者健康信息建立个人档案，评估人员分析、筛选信息，对身体评估以后，根据临床评估机制对相关评估协议对其个人采取个人、家庭、小区、照护机构、甚至多元专业团体进行多维度的干预，利用标杆管理评估、筛选和资源优化等方法，通过病历组合分类系统，结果评量表和质量指标3个InterRAI的基本工具，相应地制定有效的照顾计划，提高老年人、体弱和残疾人士的健康状况。实践证明，通过评估制定照护计划，医护人员可以清楚地掌握住院患者各项状况与变化，可以使医护人员更有效率地执行照护计划[10]。

2 老年住院患者的安全管理

为老年住院患者提供更安全、更专业、更全面的医疗服务，确保住院患者的安全，这对于保护医护人员的合法权益，减少护理缺陷和防范医患纠纷具有重要意义[11]。通过对我院近6年老年住院患者中存在的安全问题进行分析和研究，探讨干预的对策，加大住院患者安全管理的措施和力度，取得了明显的效果，提高了老年住院患者的安全性及生活质量，总结措施如下：(1)运用量表对老年入院患者进行认真评估。将InterRAI具体运用于我院具体的干部保健工作中，评估关键点包括：主要疾病和诊断、用药清单、认知能力、交流沟通能力、行为表现、功能状况、心理状况、支持力度，评估内容细分为以下部分：住院患者标识信息、入院和建档、认知功能、交流和视觉、情绪和行为、心理健康、身体功能状态、排泄控制、疾病诊断、健康状况、口腔及营养状况、皮肤状况、参与活动能力、用药、治疗和程序、责任和指示、出院的可能性、出院[12]。(2)以风险预防为主，构建安全文化氛围。经常与患者家属交流，加强健康宣传，提高患者保护意识。(3)健全安全防护措施[10]。保持每块地面清洁干燥，病房和通道内简化设施，走廊、厕所、浴室设有扶手，电话由床尾改装在床头，并在床头设置呼叫器，夜班护士按时巡视病房。告知老年患者不可剧烈活动，当体位改变时要缓慢，切不可骤起骤降，防止直立性低血压。(4)防范和减少老年患者跌倒事件的发生[13]。通过语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止老年患者跌倒事件的发生；建立跌倒报告与伤情认定制度和程序；认真实施有效的跌倒防范制度与措施。(5)保持老年住院患者的皮肤干燥和清洁，增进皮肤血液循环。医院建立压疮风险评估与报告制度和程序；认真实施有效的压疮防范制度与措施；建立压疮诊疗与护理规范实施措施[14]。(6)注意老年住院患者的科学饮食。饮食上老年患者应少量多餐食物应以清淡、易消化、富含营养为宜[15]。避免进食过硬、黏性、产气食物。并且应有充足的进餐时间，细嚼慢咽。(7)了解患者心理变化，与患者进行良好沟通，及时疏导患者的不良情绪[16]。同时鼓励患者之间进行交流和沟通，增进信心，树立战胜疾病的勇气[17]。(8)鼓励主动上报医疗安全(不良)事件。医院应建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非惩罚性)与措施。

综上所述，老年住院患者的安全问题应该从多方面进行评估，根据评估结果制定针对性的干预措施，有效减少老年患者住院期间安全问题的发生。

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