分级诊疗制度下城市二级区医院服务能力现状调查与分析

■　朱　敏　蔡源益　宋　杨　曹晓红　马子华　邓公满　吴华章

分级诊疗制度建设是我国深化医药卫生体制改革的重要工作内容之一，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务公平性的重要举措[1-2]。城市二级医院作为三级医疗卫生服务体系的重要组成部分，在分级诊疗制度中是连接三级医院和基层医疗机构的纽带。为进一步贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》）精神[3]，准确掌握城市二级医院服务能力现状,课题组于2017年4月对我国东部某省城市二级区医院的基本情况及服务能力进行了调查，以期为探索如何发挥城市二级医院在分级诊疗体系中的作用提供参考。

1 材料与方法

1.1 调查内容

本研究对东部某省地级市辖区的二级区医院进行抽样调查，所有地级市每个辖区选择一所二级区公立综合医院。向被调查医院发放自行设计的调查问卷，内容包括：医院基本信息、基本业务情况、人员结构、单病种医疗服务情况、诊疗科室设置情况、临床专科能力建设情况等；同时，对医院院长、医务人员，卫生、医保部门相关管理人员进行座谈。本次共调查了48所城市二级区医院，其中32所医院加入了医联体，占66.7%。

1.2 质量控制

为保证数据质量，对回收问卷进行人工核对，如发现缺项、漏项、异常数据等问题，通过电话咨询样本医院，及时修正。在数据录入过程中，采取双人交叉录入，保证数据录入的准确性。

1.3 统计软件

数据录入采用Epidata 3.0，统计分析采用SPSS 22.0 统计软件。

2 结果

2.1 人力资源

2016年，执业（助理）医师占在岗职工数的比例平均为30.4%，护士占在岗职工数的比例平均为37.0%，药师占4.9%，技师占2.5%。医师与实际开放床位数之比中位数为0.32∶1；护士与实际开放床位数之比中位数为0.38∶1。

在执业（助理）医师中，具有本科及以上学历比例占70.3%；具有高级职称比例略高于20.0%。职称分布具体情况：主治医师占比最高（45.1%），其他依次为医师（28.1%）、副主任医师（13.3%）、待聘医师（11.5%）、主任医师（8.1%）、医士（7.0%）。在护理人员中，大专及以上学历占比平均为70.2%。

执业（助理）医师类别情况：90%以上的医院有内科、外科、妇产科、医学影像科、口腔科执业（助理）医师；87.5%的医院有中医科执业（助理）医师；70%～80%的医院有眼科、耳鼻咽喉科、预防保健科执业（助理）医师。

超过80%的医院没有传染科、中西医结合科、精神科执业（助理）医师。在48所医院中，47所医院没有职业病科和结核病科、运动医学科、医疗美容科、地方病科执业（助理）医师。

2.2 医院规模

2016年二级区医院平均建筑面积7 231 m2，平均医疗业务用房面积6 400m2；平均编制床位数165张，平均开放床位数150张，有14所医院开放床位数高于编制床位数。

2.3 运行绩效

2016年，平均诊疗59 508人次，平均门急诊34 696.0人次，24所医院门急诊人次占诊疗人次比例超过90%；平均出院2 670.0人次；年手术量659.0人次。从开展手术的情况来看，住院手术、传统手术、血液透析数量有所下降，微创手术、放射介入手术、心血管介入手术数量有所增加。

2.4 单病种医疗服务

在调查的36个单病种服务项目中，仅4个病种有占50%以上的医院开展，分别是单纯Ⅱ糖尿病（30所）、腹股沟疝（30所）、支气管肺炎（26所）、脑出血（26所）；29个病种超过50%的医院未开展，其中有12个病种开展率不足10%，分别是：腺样体肥大、不稳定性心绞痛（介入治疗）、喉癌、胃息肉、宫颈癌（内镜手术）、血管瘤、轮状病毒肠炎、大肠息肉、腮腺多形性腺瘤、双耳感应神经性耳聋、肥厚性幽门狭窄(大)、共同性斜视；有3个单病种没有医院开展，分别是中耳胆脂瘤、母婴ABO血型不合溶血病、IgA肾病行肾穿刺活检。

2.5 一级诊疗科目设置情况

在被调查的48所医院中，内科、医学检验科、医学影像科开展率达到100%；90%以上的医院有外科、妇产科、口腔科、中医科；80%～90%的医院有眼科、耳鼻咽喉科、预防保健科、麻醉科；70%～80%的医院有皮肤科、儿科；重症医学科、美容科、精神科、小儿外科、结核病科和民族医学科的开设比例低于20%。

2.6 二级诊疗科目设置

内科共有7个科室，开设率达到60%以上的科室有5个，其中心血管内科专业开设率最高（72.9%），血液内科开设率最低（25.0%）。外科6个二级科室中，普通外科专业开设率最高（77.1%）。妇产科3个二级科室中，妇科专业开设情况最好（91.3%），产科专业开设率仅为48.0%。小儿外科开设率极低，为12.5%。口腔科的口腔内科专业和口腔颌面外科专业开展率都不高，分别为47.9%和25.0%。感染科的二级科室开设率均低于50%。医学检验科3个二级科室中，有34所医院开展了临床化学检验专业，其开设率最高，为70.8%；医学检验科的临床化学检验专业开设率为70.8%，临床体液、血液专业和临床微生物学专业开设率仅为43.8%。心电诊断专业、超声诊断专业和X线诊断专业开设率均达到80%以上，脑电及脑血流图诊断专业的开设率仅为45.8%，放射治疗专业和介入放射学专业开设率不足10%。中医内科和中医外科开设率分别为60.4%和16.7%。

2.7 临床科室（专科）医疗服务能力

本次共调查27个三级学科，涉及到能够治疗的常见疾病病种、疑难病种236项以及所开展的关键诊疗技术或手术223项。在调查的236项能够诊治的常见病种和疑难病种中，能够诊治的医院数量超过80%的仅有4个病种，且有3个病种集中在心血管内科，为心律失常、高血压病和冠状动脉粥样硬化性心脏病；有1个病种在普通外科，为腹股沟疝。

有1/3科室（8个）的病种，能够诊治的医院不超过50%。有4个科室中的病种，能够诊治的医院数量不足20%，这4个科室为免疫学、心脏大血管外科、新生儿科及小儿外科。其中心脏大血管外科中的病种和关键技术与手术没有医院开展。

在调查的223项关键诊疗技术或手术中，仅有1项技术开展的医院数量超过50%，该技术为普通外科的甲状腺全切除术。共有26项技术或手术，开展的医院数量超过20%。

在调查的包含能够开展的关键诊疗技术或手术的27个科室中，有17个科室中的技术或手术，能够开展的医院数量不足20%；有8个科室的技术或手术能够开展的医院数量不足10%，为心血管内科、内分泌、免疫学、血液内科、心脏大血管外科、儿科、新生儿科以及感染科。

3 讨论

3.1 二级医院现有临床服务能力有待提升

二级医院主要向含有多个社区的地区人群（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构[4]。主要承担辖区内常见病、多发病的诊治及急危重症的救治任务，对基层医疗机构进行业务指导和培训工作。在分级诊疗体系中，二级医院具有承上启下的重要作用，同时与三级医院和基层医疗机构之间存在双向转诊关系。根据《意见》对“各级各类医疗机构诊疗服务功能定位”要求：城市二级医院要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。虽然卫生部门相关文件已经明确了城市二级综合医院的功能，然而从本研究调查结果来看，城市二级医院现有的临床服务能力还不能完全落实文件要求。

3.2 人力资源配置需进一步优化

城市二级区医院人力资源配置需进一步优化。相对于实际开放床位数，医生和护士数量不足。医师与实际开放床位数之比平均为0.32∶1，护士与实际开放床位数之比平均为0.38∶1，均未达到《二级医院医疗服务能力标准（综合医院）》（征求意见稿）中提出的≥0.5∶1的要求[5]。从医护人员学历和职称来看，近30%的执业（助理）医师没有本科学历；执业（助理）医师的职称结构呈橄榄形，中级职称人数偏多，高级职称和初级职称人数偏少，仍然有超过10%的医师处于待聘状态。区级医院高层次学历护理人员明显较为短缺，约30%的护士没有大专及以上学历。相关研究显示，医院护理人员学历结构高等学历(硕士及以上)、中等学历(本科)、初等学历(专科)之比为1∶2∶4配置较为合理，能够较好地发挥高级护理人员的业务指导以及中级护理人员的专科护理措施有效落实[6]。然而，二级医院人力资源在现有的职称结构和学历结构下难以充分发挥最佳的群体效能。

3.3 单病种医疗服务开展情况欠佳

在调查的36个常见单病种服务项目中，仅4个（占11.1%）病种有24所（占50%）医院开展，分别是单纯Ⅱ型糖尿病（30所）、腹股沟疝（30所）、支气管肺炎（26所）、脑出血（26所）；29个（占80.6%）病种超过50%的医院未开展，其中有12个病种的开展率不足10%。从单病种服务科室分布来看，主要集中在内科、外科、耳鼻喉科和妇产科；眼科和皮肤科只有1个单病种，而且年出院人数特别少，但是在科室设置上，89.6%的医院设有眼科，72.9%的医院设有皮肤科，但是提供的单病种服务数量不足。本次调查还发现，在优质医疗资源比较集中的地区，二级医院提供单病种服务的能力比其他地区同类别医院强，但年平均出院人数比其他地区低。而且越是距离三级医院近的二级医院越存在这种现象。其中一个主要原因是这些地区的居民对优质医疗资源的可及性更好，更容易流向大医院，导致二级医院医疗资源利用不足。

3.4 必设科室设置不全

根据我国《二级综合医院评审标准（2012年版）》对二级医院科室设置的要求，本次调查结果显示：二级医院科室设置不健全，整体性不强，不能完全实现二级医院的服务功能。在分级诊疗服务体系中，要发挥区医院的功能作用，科室设置应以能够实现二级医院功能的一级和二级诊疗科目为重点，提升内科、外科、急诊科、康复科、重症医学科、感染科的服务能力，推广适宜的关键诊疗技术或手术，使二级医院有能力为区域内常见病、多发病患者提供规范化的诊疗。

临床科室（专科）医疗服务能力有待加强。临床科室（专科）发展水平是衡量1所医院诊疗服务能力的重要标志。而目前城市二级医院能够诊治的常见病种、疑难病种以及所开展的关键诊疗技术或手术仍不完善，难以在分级诊疗体系中发挥其功能。为提高医院临床科室（专科）医疗服务能力，二级医院应在如下两方面加强临床专科建设。一方面，打造临床优势专科。根据区域内疾病谱、结合现有实力较强的临床专科，如近3年外转率排名前4位的病种所在专科，确定一批专科作为重点专科建设对象。另一方面，加强临床薄弱专科建设。通过引进人才、医联体内部人才流动、改善硬件条件等方式，加强精神科、康复科、重症医学科、儿科、肿瘤科、感染科等薄弱专科建设。

由于各地市城市二级医院服务能力不同，为充分发挥城市二级医院在分级诊疗体系中的功能，有效利用区域内医疗资源，各地卫生部门结合本地区城市二级医院实际情况和区位特点，因地制宜地建立多种形式的医疗联合体，如派驻院长托管区医院、医生定期坐诊、教学查房、业务讲座、开展远程医疗等。访谈中了解到，对于一些已经加入紧密型医联体的二级医院，通过三级医院优质资源下沉，二级医院临床服务能力得到了明显提升。组建医联体不仅是实现分级诊疗的有力抓手[7],也是提升二级医院服务能力的有效途径。同时，需要财政、人事、价格、医保等相关部门积极配合卫生部门，通过加大财政投入，建立绩效工资制度，完善医药价格政策，改革医保支付方式等多种体制机制协同作用，在政策上引导和促进二级医院发展,切实发挥二级医院在分级诊疗体系中的功能。

[1]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理,2014,34(6):1-3.

[2]孙秀玲.分级诊疗体系中的公立医院功能定位研究[J].经济师,2017(2):247-249.

[3]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）[EB/OL].（2015-09-11）[2017-10-17].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[4]国家卫生计生委.《二级综合医院评审标准（2012年版）》编制说明[EB/OL].(2012-01-13)[2017-10-17].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/wsbysj/201201/53929.shtml.

[5]国家卫生计生委.《二级医院医疗服务能力标准（综合医院）》(征求意见稿)[EB/OL].(2014-07-24)[2017-10-17].http://www.moh.gov.cn/zhuz/xzqq/201407/894587c7db7 044928557f8c0d498e7fa.shtml.

[6]郑 黎 强 ,纪 超 ,岳 阳 阳 ,等 .我 国 二级综合医院人力资源现状分析[J].中国医院,2016,20(9):14-16.

[7]张南,冷志伟,唐月红,等.分级诊疗背景下提升基层医疗机构服务能力的实践[J].中国医院,2016,20(12):69-70.