2017年高血压领域的争鸣与共识

胡立群，李红旗

[中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)老年心血管内科，安徽省心血管病研究所，合肥 230001]

2017年，随着国内外进行的一系列大型临床试验、流行病学调查以及新近发表的高血压治疗指南，使学界对高血压及其相关疾病有了更加深入、具体和系统化的认识。有关高血压治疗的最新进展争议甚多，如何借鉴国际指南的合理规范观点，在扬弃中升华，制定适合中国国情的高血压防治临床规范，这是高血压病学界迫切需要解决的关键问题之一。本文将对2017年的热点做一回顾和评述。

1 血压新定义

目前全世界权威指南的高血压定义均为收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mm Hg，最新颁布的2017年AHA/ACC新指南首次将高血压定义修改为≥130/80 mm Hg。同时取消高血压前期的类别[1]。这主要是基于美国联邦卫生协会(NIH)主导的收缩压干预试验(SPRINT)研究以及一些重要的荟萃分析[2]。而在美国新高血压指南发布的同一天，美国医学会杂志-内科学分刊(JAMA Internal Medicine)发表了Brunstrom研究组的一篇系统综述[3]，该研究总结了目前所有74项临床试验(共含306 273患者)的结果发现：在血压130/80～140/90 mm Hg的人群中，没有证据支持降压可以降低心脑血管病(CVD)发病和死亡的风险，不支持将高血压切点下移到130/80 mm Hg的建议。

在2015年SPRINT研究的发表，就引发了全球学者的争议[4-6]。SPRINT试验中患者的平均年龄是68岁，平均收缩压为140 mm Hg，其中33%的患者收缩压在145 mm Hg以上，50%的患者收缩压在140 mm Hg以上，其10年CVD风险为21.9%[2]。这提示试验中患者为CVD风险很高的人群，而不是单纯的血压为130/80～140/90 mm Hg的人群。新版高血压诊断标准的改变影响主要在年轻人群，故该研究的结果是否能直接外推到血压在(130/80)～(140/90) mm Hg之间的中青年人仍值得商榷。

在指南公布的同时，指南编写委员会主席Paul Munter和同事们在《Circulation》杂志上刊发一篇文章[7]，该文章指出：在JNC7的诊断标准之下，美国高血压的患病率为31.9%，而按照新指南的诊断标准，患病率会增至45.6%。其中36.2%美国成年人(8190万)需要接受药物治疗，将有(2100万)成年人接受非药物治疗。接受药物治疗的人数将增加420万。并且有一部分正在接受降压药物治疗的患者血压值将不再达标，其比例将由39%增至53.4%。此外，新指南采纳了2013年胆固醇管理指南中的主要指标来评估心血管危险因素，部分收缩压在130～139 mm Hg或者舒张压在80～90 mm Hg区间的人，会因为具有心血管危险因素而被新增诊断为高血压。对于具有心血管高危因素和年龄大于65岁的患者，需要采用药物治疗。心血管危险因素评判标准的加入，不局限于以往的单纯数值判定，是高血压综合管理理念的一次尝试。

根据该指南，中国高血压患病人数将增加1.8亿左右，达到4.5亿，患病率由28.9%增加到66%。我国不可能照搬美国指南，但要理解美国指南理念的巨大改变。新版高血压指南的定义体现了早期干预的重要性，我国一般高血压人群的靶目标是<140/90 mm Hg，临床工作重点就是血压140/90 mm Hg以上的人群，忽略了对(130～139)/(80～89) mm Hg血压人群的教育和干预，若重视这一人群，强化生活方式干预，可有望减少未来140/90 mm Hg以上的人群数量。对(130～139)/(80～89) mm Hg血压人群要提高医疗团队及大众的关注度，重视减重、调整饮食、增加运动、限盐等生活方式干预，重视动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)预防[8-11]，将可变危险因素[如血压(130～139)/(80～89) mm Hg、血脂异常、糖尿病前期]控制到达标水平。

2 降压目标值

近年来，多个国家或地区制定的高血压指南均将<140/90 mmHg作为多数高血压患者的降压目标值。JNC8指南对各类高血压患者的血压控制目标更为宽松化，建议≥60岁的患者血压目标值为<150/90 mm Hg，<60岁者(≥18岁)的目标值为<140/90 mm Hg,糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为<140/90 mm Hg[12]。2015年SPRINT研究结果的公布，对高血压防治领域产生巨大冲击，很多学者趋于更为严格的血压管理。2017年起加拿大更新的指南已经将部分高危患者的降压治疗目标下调为<120/80 mm Hg，标志着SPRINT研究结论对该指南发挥了明显影响[8]。而新版指南对于稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中(非急性期)患者的降压靶目标值全部为130/80 mm Hg[1]。对于能自己活动的>65岁老年人降压目标是130 mm Hg，如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的>65岁老年人，可根据临床情况决定降压治疗和目标值。

回顾指南，JNC 8对≥60岁的患者推荐血压目标收缩压与ACC/AHA指南相差达20 mm Hg[12]。老年高血压的临床特点中包括收缩压增高、脉压增大、血压波动大、容易发生直立性低血压、血液昼夜节律异常以及多种疾病共存等，个体情况比较复杂，需要个体化治疗方案[13]，而SPRINT研究是基于无糖尿病、无卒中、无需他人照顾生活的中危老年患者；在血压测量方法上采用无人值守的自动化诊室血压测量(AOBP)方法[2]，也备受争议，并且新指南也并未强调这一检测方法。

中国指南的更新需要中国证据的支持。首先需要了解中国处于(130～139)/(80～89) mm Hg血压水平的人群数量，才能考虑更低的血压目标值是否可行。对不同经济水平地区的人群分层进行数据分析，有望为指南制定提供更多证据，最终促进分层管理的实施。目前我个人并不主张采用药物治疗将血压降至130/80 mm Hg以下，因为中国即使在城市以140/90 mm Hg为目标值，也仅有约30%的患者达标，虽然不妨碍推崇强化降压至130/80 mm Hg以下的理念，但我国指南的目标值可能仍会是140/90 mm Hg，能够耐受且经济条件允许的患者可以考虑继续降至<130/80 mm Hg。而对于老年高血压患者，在2017年12月25日《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2017》中推荐[14]:≥65岁的患者血压目标值为<150/90 mm Hg，若能够耐受可降低至140/90 mm Hg以下。对于收缩压140～149 mm Hg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，且在治疗过程中需监测血压变化以及是否有心、脑、肾灌注不足的临床表现。

3 高血压的药物治疗

β受体阻滞剂能否作为5类降压药物中的一线药物？2011年英国高血压指南[15]以及美国JNC 8[13]将β受体阻滞剂作为4线降压药物，而中国[16]和日本高血压指南[17]仍将其作为5类降压药物中的一线药物。该问题在2017年仍是争议热点。原因在于，不同药物特别是β受体阻滞剂之间，对总体心血管事件的影响差别并不大，而对于无合并症的高血压患者，β受体阻滞剂减少脑卒中的效果不如其他抗高血压药物[18-19]，这是β受体阻滞剂未被英国指南、加拿大指南，以及美国的JNC8以及ACC指南作为初始治疗药物选择的一个重要原因。但是对那些高交感的人群，冠心病、心力衰竭、快速心律失常的人群，需要应用β受体阻滞剂的人群来说，β受体阻滞剂显然是一种不可或缺的药物，因此中国指南和欧洲指南都强调将其作为一种常用药物，而淡化其是否作为一线或二线治疗药物的分类。作为唯一一个可以减少猝死的一类降压药，选择是否应用β受体阻滞剂不仅要考量禁忌证，还要考虑除了高血压以外，有没有β受体阻滞剂使用的其他适应证。

4 总结

他山之石，可以攻玉。美国ACC/AHA新指南的制定，提升了危险因素防控在高血压管理中的地位。将高血压干预的切点进一步前移。需要指出的是，我国和国外高血压流行病学特点和防控现状不同。因此，针对美国新指南，我们不可盲从，不可照搬，亦不可排斥。以开放的心态，在借鉴美国新指南的同时，依据中国高血压特性，积极开展国内大规模循证医学研究，制定适合中国国情的高血压防治策略。

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