公立医院药品零差率实施效果分析与评价

■　刘　影　文争为　罗　云

公立医院改革是深化医改的重点改革任务之一，“看病难、看病贵”问题一直是各界关注的热点。为切断医院与药品之间的利益链条，改变医生的用药习惯，最终降低患者的就医负担，2012年，国务院明确提出破除以药补医机制，实施药品零差率政策。自此以来，全国各地陆续实施了以药品零差率为主的公立医院综合改革。而医院的补偿主要通过上调医疗服务收费标准和提高政府补助来实施。自公立医院药品零差率改革以来，全国各地积极探索公立医院改革试点成功模式，取得了新的突破，但各地改革的成效还需要进一步观察及检验，各方面还不十分完善。本研究归纳整理相关文献，分析与评价药品零差率的实施效果，真实反映这一政策对公立医院改革的作用及影响，为深化医改提供参考。

1 资料与方法

以公立医院药品零差率相关文献作为研究对象，纳入文献均明确提及公立医院药品零差率实施效果。应用中国知网、万方、维普等国内中文数据库，以“药品零差率（价）/评价和药品零差率（价）/效果”为主题或关键词，对相关文献进行下载、收集。用NoteExpress软件对获取的文献资料进行整理，并排除重复或资料不全的文献，检索出中文文献162篇，通过仔细阅读文献，认真整理、分析、总结、评价。

2 结果

2.1 零差率对医院运行的影响

2.1.1 不同等级医院运行情况。（1）基层医院。张紫旭等[1]对2011年实施零差率后某社区卫生服务中心的研究显示，该中心2014年收入总额环比减少17.9%，药占比下降3.2%，医疗收入占总收入50%，药品支出占总支出65.1%；药品收支结余一直为亏损，医院收不抵支。朱进军[2]通过对30所基层医疗单位随机抽样调查，比较2009年和2010年零差率实施前后的收支情况：医疗收入在药品零差率实施后下降幅度为22%，门诊和住院收入分别下降13%、31%；挂号收入涨幅达526%，而治疗和手术收入降幅也比较大。李叶菡等[3]收集24所基层医疗机构2009-2012年的收支与补偿数据，对药品零差率的效果和评价显示，基层医疗机构整体运营呈亏损状态，城市医疗机构亏损程度小于农村；公立医院处于亏损状态，而民营医院则处于盈利中；政府补偿逐年增加，但补偿额度不足。（2）县级医院。药品零差率改革后，相关文献报道[4-6]显示，尽管改革存在一些不足，各方面还需要进一步完善，但县级医院经济总体运行平稳，医院效率提高，医疗服务收入迅速增长，大部分指标都有所改善。沈敏华等[4]对28所县级医院的数据分析显示，2014年与2012年（零差率实施前）比较，医疗收入增幅7.21%，其中门诊人次增幅5.75%，门诊次均费用增幅2.39%，出院人次增幅6.72%，出院次均费用增幅0.26%，平均住院天数从9.76天降至8.86天，劳动性收入增长4.8%。另有对9所县级公立医院的调查[5]显示，在2011年底实施药品零差率后，2011-2013年院均总收入环比增长16%～21%，总支出环比增长13%～19%，收支结余环比增长157%～325%，院均诊疗人次及出院人数年均增长率在9%～18%，医务人员年均收入环比增长8%～20%。（3）省级三级医院。由于有医疗技术水平优势，零差率政策对三级医院影响不大，业务量仍增长快速。戴秀兰等[7]对17所三级公立医院2014年医改后的数据与医改前同期比较结果显示，门诊量同比增长6.0%，实际占用总床日数和出院数量分别同比增长9.0%和13.2%；医疗收入同比增长20.28%，其中综合性医院增长达22.40%、专科医院达到19.99%、中医医院为10.40%，说明综合性医院和专科医院由于医疗技术水平较高，对药品的依赖度低，而中医医院可能因对药品依赖度较高而受到较大影响。蔡战英[8]对16所省级三级公立医院研究显示，2014年医改后的数据与上一年同期比较，门急诊量、出院人次及医疗收入增长5.38%、13.10%和19.46%，床位使用率增长1.07%；省级医院医疗结余为6.93亿元，同比增长8.79%，医疗收入结余率2.64%，同比下降0.25%。这说明医疗技术水平较高的省级医院对一定范围的收费水平变动相对不敏感，业务量仍增长快速，住院“一床难求”的现象仍然普遍。

2.1.2 医院次均费用变化情况。对28所县级医院医改后的数据分析[4]显示，2014年与零差率实施前的2012年比较，门急诊次均费用增幅2.39%，出院次均费用增幅0.26%；另一研究[5]结果显示，2012年较2011年（零差率实施前），9所县级公立医院门诊和住院次均费用增幅分别为1.50%、1.92%。除去通货膨胀或物价上涨因素，门急诊、住院均次费用变化不大。但是有调查[1]显示，在社区卫生服务中心实施零差率后，某中心2014年总额环比减少17.9%，门诊次均费增长19.5%；还有调查表明[7]，2014年实施零差率后的17所省级医院门诊次均和住院次均费用同比分别增长8.7%、7.6%；16所三级医院门诊及住院次均费用在2014年同比分别增加8.52%、8.18%[8]。这些调查结果均显示门诊及住院均费增长幅度较大，一方面可能是受物价上涨、医疗服务费用提高等因素影响，另一方面还需严格控制医疗费用过快增长，着实解决“看病贵”问题。

2.1.3 医院收支费用变化情况。黄继勋等[9]对2013年某医院药品零差率实施后的调查显示，较零差率实施前，该院的总收入同比上升了15.84%，但总支出同比上升了13.92%；其中，药品收入同比下降了4.48%，药品支出同比上升了11.56%，卫生材料收入和支出同比增幅分别为7.00%和10.69%，人员经费同比上涨21.64%。金玲等[10]对2014年某三甲医院实施零差率后的数据分析结果显示，该院医药总收入同比增长22.09%，主要是由医疗服务收入同比增长22.28%引起，药占同比下降4.84%。还有研究[5]显示，医疗服务产出能力提高，在2011年底实施零差率后，9所县级公立医院2012年的平均住院天数同期减少0.20天；医疗服务收入占总收入55%，同比增长35%；医务人员年均收入环比增长8%～20%。这说明药品零差率政策提升医疗服务项目价格的补偿举措，使医疗服务费所占比例保持快速增长，在一定程度上弥补了医院收入损失，医务人员的劳动价值得到体现，提高了医务人员的积极性。但是，马桂峰等[11]的研究显示，在某乡镇卫生院实施药品零差率后，人员支出有所减少，可能与基层医院收支失衡及财政补偿不足等有关，所以应积极改善供给机制，保障医务人员合理利益。

2.2 零差率对药品的影响

2.2.1 基本、医保及自费药物构成比变化情况。药品零差率对用药比例及结构的影响较大。林淑兰等[12]研究显示，3所公立医院基本药物使用比例在零差率实施3个月前后分别为9.81%和16.49%，零差率实施后自费药物比例降低10.52%。蔡靖[13]对某市公立医院2012年医改后的药品使用情况研究显示，较2011年零差率实施前，基本药物与自费药物使用比例分别为15.27%（同比上升0.73%）、10.28%（同比下降32.46%）。还有研究[14]显示，某公立医院在2012年与2011年零差率实施前后，医保报销药品增幅3.04%，基本药物使用增幅63.07%，而自费药品占比下降65.56%。相反，对6所公立医院门诊处方研究结果显示[15]，在2013年与2012年零差率实施前后的同期比较中，自费用药的构成比上升显著，医保药物、基本药物构成比下降；也有调查发现[16]，某社区卫生服务中心基本药物金额在2009年、2010年较2008年零差率实施前分别下降了0.35%、7.37%，国家基本药物使用率较医改前略有下降。这反映出，零差率政策下依然有部分医生未选择经济、廉价的药品，没有改变逐利的用药方式。

2.2.2 药品费用变化情况。庄园等[17]文献研究结果显示，某院2012年实施药品零差率后较实施前一年，门诊和住院次均药品费用下降幅度分别是12.46%、24.2%。浙江省31所县级医疗机构在2012年底实施零差率后，2013年与2011年比较，药品均值收入比重下降8.39%，门诊和住院次均药品费用降幅分别为2.40%、5.91%[18]。5所乡镇卫生院的门诊次均药品费用在2011年实施零差率以后较实施前同期下降了14.1%[19]。某市级医院的门急诊和出院次均药品费用在2013年实施零差率以后较实施前同期降幅分别为2.62%、11.45%[9]。总之，多篇文献均表明在实施药品零差率后，次均药品费用不同程度下降，患者负担减轻，由此表明零差率政策对控制药品费用有一定效果，但医疗机构的情况各有差异。然而，李伦[16]对上海某社区卫生服务机构调研结果显示，2009年和2010年较2008年（零差率实施前）门诊次均药品费用的年增幅分别为6.65%、8.95%，住院次均药品费用增幅分别为-2.81%、16.32%。这说明一些医院门诊次均药品费的控制仍不理想，还需查找药品费增长的原因。

2.3 零差率与补偿模式

目前公立医院采用双重补偿模式，即政府财政、医保机构的补偿和收取医疗服务费的补偿。但医疗服务收费标准远低于医疗服务成本[20]。基层公立医疗机构的政府补偿仅占规定的20%～30%[3]。对县级医院的调查显示[4]，财政补偿落实不到位，同时医疗服务项目价格调整未完全到位。对上海某三甲医院的调查发现[21]，该院在实施药品零差率后的2013年和2014年，医疗价格补偿率仅为54%，医疗服务费用补偿不能弥补药品零差率造成的损失。目前，补偿机制存在的主要问题[22-23]：第一，财政资金保障压力过大，补偿方式不科学；第二，医疗技术服务和财政补偿的分担比例不明确；第三，医生尚未被作为合理的补偿对象。

一些地区依据自身情况制定了相关的补偿机制。2014年，重庆市通过药事服务费进行补偿[24]：门诊次均药事服务费由个人承担2元/人次，剩余部分由财政和医保各承担50%；出院次均药事服务费由个人承担10%，财政和医保各承担45%。黎舒[25]通过调查广西的医疗机构得出结论，县级医院的诊疗费提高到20元，社区和乡镇基层医院的诊疗费提高到10元，才能弥补医院的亏损，并且90%的诊疗费由医保来消化。戴玲芳[26]提出了综合补偿模式的原则：一是患者普遍受益，减轻医药费用负担；二是医院平稳运行，提高医务人员积极性；三是财政、医保可承受，确保改革的持续性，不同医院区别对待；四是促进建立公立医院运行新机制。因此，药品零差率政策必须与完善财政、医保补助政策和调整医疗服务价格同步推进，必须与加强临床路径建设、规范合理用药等制度结合，才能实现降低药费、完善补偿政策的目标[26]。

2.4 药品零差率对医务人员处方行为的影响

部分研究结果显示，实施药品零差率政策后，处方用药会更趋合理，抗生素使用率及输液率均有较大降低[17,27]。某社区卫生服务中心的处方调查情况[1]显示，实施零差率后，2014年该中心处方量及抗生素总额分别环比下降5.9%、17.9%，抗生素、输液药物使用率分别同比下降0.7%、0.4%，慢性病药物总额增长159.9%。这不仅显示抗生素和输液药物的利用更加合理，而且慢病药品在社区用药中的主体地位日趋明显。药品零差率政策控制了医药费用的过快增长，降低医院对药品收入的依赖性，同时，也很大程度上使医生选择更加优质优价的药品[28]。

对6所公立医院2013年与2012年零差率实施前后的对比研究显示[17]，平均每张处方针剂数、抗菌处方比例、输液使用率、激素使用率变化不明显或较前上升，说明零差率对促进医生合理用药效果不明显。零差率政策只是切断了医院和药品利润之间的联系，但没有建立采购低价药品的激励约束机制，合理用药培训和管理方面尚有待加强。

2.5 药品零差率对患者的影响

2.5.1 患者对药品零差率的感知。在药品零差率实施3年后，一项对天津市2所医院患者的调查显示[29]，患者对零差率政策的知晓率为40.4%。在上海零差率政策实施1年后，对某社区服务中心的调查显示[16]，超过50%的患者知道零差率政策，对零差率政策的支持度高达92.23%，56.31%的调查者感到零差率实施后看病费用降低。而2013年（零差率政策实施1年后）开展的对西部地区6所医院患者的调查显示[30]，仅22.13%受访者知道药品零差率政策，50.83%的受访患者认为医疗费用无明显变化、27.39%的患者认为降低、21.78%的患者认为提高。药品零差率在一定程度上降低了医药费用，但也暴露出政策实施过程中的一些不足，例如宣传力度不够，一些地区居民知晓率偏低，对政策效果感受总体不明显，受益范围有限。

2.5.2 对患者就医行为的影响。王玉君在零差率实施3年后，于2013年对天津市2所医院患者的调查[29]显示，被调查患者在购买医保药品时选择药店的占42.2%、一级医院18.6%、二级医院19.4%、三级医院19.8%。余伟[31]在零差率实施3年后，对南京9所社区卫生服务中心居民就诊或拿药地点意愿的调查显示，47.2%的居民去社区卫生服务机构，28.0%的居民倾向于二级以上大医院，24.8%的居民去药店。对居民就诊流向的调查显示[31]，从大医院流向社区的有34.6%，从社区流向大医院为16.9%，38.2%仍在社区卫生服务机构就诊或拿药，21.1%仍坚持在大医院就诊或拿药。药品零差率对居民就医用药导向并不明显，离真正实现“小病到社区、康复回社区”的政策目标还有很大差距，还需进一步引导患者自身就医用药行为。

3 讨论与建议

3.1 创新并完善政府补偿机制

3.1.1 政府压力大，财政补偿不足。政府财政投入及时到位是实施药品零差率的保障。医疗单位不能完全依靠医疗收入来维持机构的经济运行，政府应承担主要补偿责任[16]。从实施药品零差率政策以来，由于政府财政补偿不足，许多医院总体处于亏损状态，基层医疗机构亏损最为明显，所以政府应加大补偿力度。由于许多医院业务量的不断增长，补偿的总金额也不断提高，导致政府的财政压力不断上升，随着新技术和老龄化等因素的影响，财政压力还将进一步加剧。同时，通过提高医疗服务价格作为补偿，也加大了医保基金的压力，政府相关部门应作相应的协调[21]。

3.1.2 完善药品零差率补偿模式。实施零差率政策，最终目的是解决患者“看病贵”问题，但也关系到医务人员的合理利益，以及医院的经济运行，所以应做到各方面利益统筹兼顾，完善综合补偿模式，即医务人员的合理收入得到保证，医院经济平稳运行，政府财政、医保能承受[26]。此外，合理分配补偿机制也非常重要，不同的医院应区别对待。

3.1.3 建立合理的药价体系和管理机制。单纯的零差率政策无法最终达到控制药费的目的。药品价格虚高最为根本的原因是药品零售指导价格虚高，为流通环节留了很大的利润空间，实行药品零差率的差价又会被虚高的药品价格所抵消[16]。因此，需要制定合理的药价体系和管理机制，切实将药价稳定在合理的范围内。我国药品价格改革曾采用最高限价的方式来控制药价，当最高限价低于其合理价格时，就会出现药品供方无法盈利而无法供应，某些药物悄悄从市场上消失，或改换包装剂型成为价格虚高的“新药”。尽管政府有意进行药品价格管控，但缺乏有效的作用机制，实际效果不理想[16]。所以，国家指导价应根据社会平均生产成本加上一定的利润率科学制定，防止虚报价格，鼓励企业生产低成本高效的药物；同时，加强对药品招标环节的控制，进一步完善基本药物价格监测体系[19]。另外，有学者提出利用市场经济的手段，实行医药分家，在自由外配的市场竞争压力下，通过竞争形成的均衡价格使药品费用降低[16]。合理的药价体系和管理机制还需要更多关注和研究，不断总结经验，为政府实施零差率政策减轻财政补偿压力[16]。

3.2 从医院角度创新机制

医院内部运行机制改革是推进改革的前提，建立医院经济运行、医院内部管理、医院人事管理激励新机制是改革的重要任务，也是推进公立医院改革的源动力[32]。医院应充分发挥积极的主观能动作用，根据自身特点尽力降低零差率医改的影响，缓解政府补偿压力[21]；提高医院诊疗质量，改革收入分配制度，引入精益管理理念，严控成本，提高医院的核心竞争力和可持续发展能力[33]。

3.3 保障医务人员合理利益，规范合理用药

零差率实施后，医疗服务收入得到提到，但也有文献反映[11,21]医疗服务价格的调整并未有效地体现医务人员的劳动价值，医疗服务价格调整不到位。医务人员是公立医院改革的主力，调动其积极性是实现医改目标的关键。目前，医疗服务价格与价值严重背离，为使医疗服务价格与群众的收入和消费水平变动同步，政府应给予足够的重视，并对其进行实时监控和调整，使医疗服务价格充分反映真正的价值[20]。在破除“以药养医”的同时，医生能够依靠自己的劳动和知识技能获得合理收入[33]。

促进合理用药需要政府、医院、医生多方面共同努力，建立合理用药措施[28]：（1）尽力压缩药品在流通环节的利润，加大对贿赂、回扣行为的查处力度，降低药品成本；（2）强化补偿效果，创新分配激励机制，体现多劳多得；（3）加强医生道德教育，提高职业修养，纠正不合理用药习惯[8]。

3.4 减轻患者负担，引导就医用药行为

尽管药品零差率使医院药品收入明显降低，但次均住院医疗费用、医院医疗收入继续增长，部分医药费用的控制效果并不理想。其原因：一是医疗消费水平随着人们生活水平的提高而提高；二是医院医疗技术水平提高，推高了医疗费用[32]。然而，有文献显示[33]，在“趋利性”作用下，一些医院以大检查、大检验弥补药品零差率减少的收益，这无异于“以技养医”，加重患者的医疗费用负担，值得有关部门更多关注和管理。

药品零差率实施后，宣传力度不够，一些地区居民知晓率偏低，对政策感受不明显。居民对政策一知半解，有的甚至全然不知，小病仍倾向于到药店买药，大病到大医院就诊[19]。所以，应该加大零差率政策的宣传力度，提高人民认知度，更好地引导患者就医用药行为，实现“小病到社区、康复回社区”的目标。

总之，在药品零差率政策逐渐发挥效力的过程中，各方矛盾也会相继凸显，需要医院和有关部门能够抓住矛盾根源，及时采取一系列改革措施对政策方向进行不断微调[16]。在当前条件下，为建立科学合理的新机制，还需要不断地去努力实践、积累经验。

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