分级诊疗背景下三级综合医院疑难危重疾病目录制定实践探索

2018-01-28安书杰王宏斌田妮娜张珊红

中国医院 2018年3期

■　刘　维　安书杰　朱　嵘　肖　妹　王宏斌　田妮娜　张珊红

疑难危重症患者管理和救治质量体现医院的技术水平，反映医院的综合诊疗和质量管理能力。随着国家分级诊疗制度的深入推进，国务院办公厅下发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]和国家卫生计生委颁布的《三级综合医院医疗服务能力指南（2016版）》[2]等多项文件,明确了三级医院的功能定位，即城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。因此，疑难危重症患者的管理和救治能力将切实成为三级综合医院的核心竞争力，是医院发展战略的核心内容，是医院追求卓越的必经之路。空军军医大学西京医院在保证医疗质量和安全的同时，积极顺应国家分级诊疗形势，主动探索疑难危重疾病管理新策略，制定符合医院实际的疑难危重疾病目录。

1 疑难危重疾病目录制定背景

1.1 提升医院疑难危重患者救治和管理能力

疑难危重症患者是发生医疗差错、产生医疗纠纷的重灾区，是医疗质量监控的重点。一个医院疑难危重患者的救治和管理能力代表着医院在行业内的地位，反映了医务人员的业务能力和医院的管理水平，体现了医院的核心竞争力[3-4]。疑难危重患者管理体系的规范化、系统化不仅有利于降低患者的病死率，且在发扬重症医学学科特点的同时，大大地促进了其他学科共同进步，形成重症医学与其他学科相得益彰的发展局面[5]。但目前，疑难危重症患者管理在评估界定、分类管理、院内转移、ICU评价、精细护理、感染控制等方面,国内外仍缺少统一的标准和流程，评价指标准确性、规范性、全面性存在不足，难以客观准确评价危重症管理质量及水平，难以实现院内外及区域内外间的质量对比。因此，制定疑难危重疾病目录及界定标准，有利于准确识别疑难危重患者，为患者提供更好的救治和服务，保障患者安全；同时能客观评价医院及各科室疑难危重患者收治比例和诊疗效果，不断提升医院疑难危重患者的救治和管理能力。

1.2 顺应国家分级诊疗形势

国务院办公厅下发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，强调各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，“明确城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务”。国家卫生计生委颁布的《三级综合医院医疗服务能力指南（2016版）》，强调三级综合医院是跨区域提供医疗卫生服务，具有医疗、教学、科研、公共卫生服务等功能的医疗机构。其主要任务是提供专科（包括特殊专科）医疗服务，解决危重症和疑难复杂疾病，接受二级医院转诊，对下级医院进行业务技术指导和人才培训等，对重症及各学科能力建设提出明确要求，强调重症医学科（含所有专业ICU）床位数占医院实际开放床位数比例2%～8%。强调各专科必须有疑难危重症及关键技术服务能力。而且，随着分级诊疗的不断推进，三甲医院的就诊患者结构也在发生变化。据统计，2016年三甲医院门诊人次增幅明显减缓，将会给三甲医院带来机遇，可以使现有资源更加人性化设计，可以让医生将更多精力专注于研究分析疑难临床问题[6-7]。因此，疑难危重症患者的管理和救治能力将切实成为三级综合医院的核心竞争力。研究危重症患者界定标准，确定各专科疑难危重患者疾病目录，将为医院落实分级诊疗、合理病种收治、促进技术创新等方面提供理论支持和实施指南。

2 疑难危重疾病目录制定过程

2.1 专题讨论

由医教部牵头，邀请内科、外科、妇产科、儿科、感染科、耳鼻喉科、眼科及全院各监护室专家教授召开专题研讨会，就医院疑难危重疾病的范畴和界定标准、患者收治现状等展开了深入讨论。目前，对于危重患者，医院医疗运行监控平台数据显示，危重患者的收治比一直较低，约9%左右，与实际情况不符。分析原因：一是没有统一的病危、病重界定标准，临床医生根据自己的经验和患者病情主观判断来下达病危或病重医嘱；二是数字化中心统计此指标，均是从病案首页抓取,如医生未报病危、病重或是未按要求在病案首页如实填写患者的危重及抢救情况，就会存在漏报、错报等现象。而对于疑难复杂患者，尚无渠道从医疗运行监控平台上提取统计所需数据。因此，不能准确识别高风险、疑难危重患者，疑难危重患者的数量不能客观反映实际情况。

与会者一致认为对患者疾病的疑难危重程度的判断是相对的，相同的病情在不同的科室、不同资历医师的判断上会有所不同，应该结合各科室的实际情况制定。且在制定目录时，疑难复杂疾病主要以疾病名称为主，而危重疾病除疾病名称外，还应明确病危标准和病重标准的界定范畴，体现其科学性和适用性。因此，采用由各临床科室根据自身实际，上报本学科病危病重疾病目录及界定标准、疑难复杂疾病目录的方案。

2.2 科室上报

科室上报本学科病危病重疾病目录及界定标准、疑难复杂疾病目录的依据：一是《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发[2015]70号)及《三级综合医院医疗服务能力指南(2016 年版)》(国卫办医函[2016]936号)相关文件要求；二是根据各学科现有学科标准、疾病诊疗指南、综合实力水平及患者收治现状，对危重症和疑难复杂疾病种类进行梳理、上报。同时，为规范诊断名称填写，确保统计数据的真实性，客观反映临床科室危重症、疑难复杂疾病患者收治情况，要求科室在上报疾病名称时，严格按照ICD-10[8]编码中规范的诊断名称进行填写，且不能过于笼统。

2.3 审核校对

疾病名称和编码准确是统计医院质量指标的重要依据，也是制定疑难危重疾病目录工作的关键所在。医院组织相关学科专家教授对临床科室上报的病危病重疾病目录及界定标准、疑难复杂疾病目录结合ICD-10编码逐条进行反复校对和审核，制定出符合本院实际的《西京医院病危病重疾病目录及界定标准》（含27个科室1 078个病种）、《西京医院疑难复杂疾病目录》（含29个科室1 396个病种）。印制成册，下发到临床科室参照执行。

2.4 全院运行

自2017年3月份起，《西京医院病危病重疾病目录及界定标准》和《西京医院疑难复杂疾病目录》在全院启用。医院医教部对科室提出明确要求，一是科室主任要组织全科人员学习并熟记该目录，在收治患者时，医生参照该目录和标准，及时甄别危重症及疑难复杂疾病患者，及时下达危重医嘱。二是医生在下达危重医嘱后，电子病历平台将自动抓取危重患者相关信息，并通过危重患者预警平台第一时间通知各级医生，提醒医生积极采取相应诊疗措施。三是科主任通过预警平台可及时查看全科危重患者情况，并指导下级医师开展诊疗工作、组织完成MDT、疑难病例讨论等救治工作，不断提高本科室疑难危重患者的救治水平。

2.5 监督落实

质量管理科每日通过电子病历预警平台，实时掌握全院危重患者状态；通过质控平台查看危重患者救治质量和病历质量，提醒临床医生及时采取干预措施，提高危重患者救治质量。同时，根据疾病目录及界定标准，每月客观地统计和评价各科疑难危重患者收治比，向院部领导及科室主任通报，协助科室进行质量分析、查找缺陷根源、制定改进措施。运行3个月以来，全院危重患者占比分别为41.73%、55.27%、57.04%，疑难患者占比分别为34.85%、35.89%、38.92%。从此组数据可以看出，疑难危重患者占比呈增长趋势，医院对疑难危重患者的收治符合国家在分级诊疗中对三级综合医院的定位和要求。

3 讨论

3.1 主抓落实，提升医院疑难危重患者救治和管理能力

随着疑难危重疾病目录的制定，如何及时准确识别疑难危重患者，是质量控制真正落到实处的关键。一般患者和疑难危重患者受病种、病情等复杂因素影响，在诊疗技术、卫生资源消耗上差别很大，如不将其加以区分，很难实施有效的质量控制[9]。疑难危重疾病目录是提示患者病情严重性和危险性的重要依据，临床医生对该目录的掌握和落实的程度将会反映医生对疑难危重疾病病情的预见性和警惕性。国内外临床研究表明，住院患者死亡风险的提高和各种并发症的发生密切相关，而疑难危重患者预后不良往往是由于未能及时发现和有效处理并发症[10-12]。因此，疑难危重患者的救治和管理能力的提升，需要临床科室和其他各部门共同努力，需要多学科知识和高层次人才全方位协作，准确识别是前提，积极救治是关键，质量控制是保障。

3.2 不断完善，助力国家分级诊疗制度顺利进行

目前，国内外对疑难危重评价的研究很多，但未形成行业共识性的统一标准，比较常见的诊断相关分组（DRGs）、病例组合指数（CMI）、CD率（危重病例率）、中国医疗服务操作项目分类与编码(CCHI)各有优缺点。DRGs可规避常规医疗指标的局限性，使得医院间、科室间在技术难度、管理水平上有可比性。但目前在我国DRGs的研究和应用仍处于初级阶段，且DRGs的数据完全来自客观病案的首页信息，部分学者对DRGs研究过程中的数据质量表示担忧[13-15]。CMI是DRGs支付中的病例组合指数，是衡量和评价医院综合诊疗能力的重要指标。CMI指标值越大，代表医疗技术水平越高。但因每DRGs组的CMI值每月均有微调，导致CMI环比时可比性不强，在具体制定诊疗目标时使科室实际操作性不好掌握[16]。CD率可反映医院收治病例的复杂和危重程度，但CD率的计算也来源于病案首页，病案首页填写质量对CD率影响较大[17]。CCHI是国家卫计委卫生发展研究中心研发的一套用于医疗服务项目的收费编码系统，它是一个独立的8位（字母数字）多轴心的编码系统，可用于技术水平评价和疑难统计。但目前没有主题词索引，分类系统很难投入实际应用，尚需统一标准明确各级轴上内容的定义与内涵，统一各大类标准，还需要解决统一手术分类与实际手术一致性，才能应用于疑难危重统计[18-19]。而且对于疑难危重的判断是相对的，同样的病情在不同的医院、不同的技术水平和不同资历医务人员的判断上会有所不同。因此，疑难危重目录应该结合医院各学科现有的学科标准、疾病诊疗指南、综合实力水平及患者收治现状制定。

《西京医院病危病重疾病目录及界定标准》和《西京医院疑难复杂疾病目录》的制定将为医院整体诊疗水平、病种收治、特色技术发展等方面提供决策支持。下一步，在实际运行的过程中，医院将根据各学科的疑难危重患者收治比和救治能力，不断完善该目录和标准，期望以西京标准起到示范作用，引领行业规范，夯实三级医院能力建设基础，为国家分级诊疗政策科学实施提供实践经验。

[1]国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB／OL].(2015-07-01）[2017-O8-20].http：／／www.gov.crt／zhengce／content／2015-09／l1／content- 10158.htm.

[2]国家卫生计生委办公厅.关于印发三级综合医院医疗服务能力指南(2016版)的通知[EB／OL].（2016-10-18）[2017-O8-20].http://www.moh.gov.cn/yzygj/ s3594q/201610/6e 6780e8b7c24c57bf386d35e9f952df.shtml.

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