行政监管视野下医院PPP项目运行中存在的问题与对策

■　邓　勇　王耀庆

随着新医改的深入实施，国家鼓励和引导社会资本举办医疗机构，形成多元化办医格局。PPP是社会资本参与医改的重要路径之一，医院PPP项目对缓解地区财政压力、满足不断增长的医疗卫生需求具有积极意义。在2016年7月7日召开的国务院常务会议上，国家层面首次由财政部门负责牵头公共服务领域的PPP项目，从行政监管角度下厘清部门职责规范。2017年3月16日国务院印发的《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》 明确提出，引导社会资本以PPP模式参与医疗机构、养老服务机构等领域开展PPP项目示范。医院PPP项目发展前景规模理应势头强劲，但从2016年财政部公布第三批PPP示范项目名单里分析得知，医疗卫生领域有17个项目，涉及投资额度98.327亿元，占比不足1%。这与医院PPP项目运作方式尚不成熟，相关部门前期准备不足、政府行政监管体系还未完善，管控力不足等不无关系。从现状来看，当前公用事业特许经营立法主要包括中央部委规章、地方性法规、地方政府规章和规范性文件，其法律效力较低，而且框架性的规范与领域性的实时监管之间仍具有较大的不平衡性。因此，作者根据现有相关立法规定,按照行政过程的视角将医院PPP项目周期划分项目准备、项目招标、项目建设、项目实施4个阶段，结合医院项目的特点分析各个阶段的行政监管要点及存在问题，并在此基础上对我国政府提出相关监管对策。

1 医疗PPP模式下政府职能转变

PPP模式改变了过往由政府垄断公共物品的传统行政模式，构建了公共物品供给方式现代转型的逻辑结构：政府提供-合作协议-公私合作提供[1]。这种逻辑结构下意味着政府职能的转变，衍生了政府与社会资本合作中的行政监管权。医院PPP项目涉及到医疗公益性、风险分担、利益共享等问题，需要以法律规范或契约条款的形式规范其行为准则。再加上社会资本参与办医的内在动力是资本逐利本性，核心在于能够获得可预期的利润，有必要进行行政监管。另外，提供公共产品或者公共服务的终极责任还是政府，故政府应加强对PPP项目的监管，以保证获政府授权的企业法人或其他组织所提供的服务满足要求，促进市政公用事业市场化健康发展[2]。在“简政放权、放管结合”背景下，在大量减少审批后，政府要更多转为事中事后监管，转变职能[3]。 新公共服务管理也要求政府应善于放权，实行参与式管理，分散公用行政成本。角色从直接的服务提供者转为调停者、中介人甚至裁判员[4]。当然也是源于社会资本的引入亟需政府转变职能以及治理能力改善。政府部门具有很强的行政控制，而社会资本方可以在变化的环境中快速做出反应，自发适应性强，且专业化程度高。在公共管理过程中有4大资源：自然资源、资本资源、人力资源和信息资源。通过PPP模式使自然资源和资本资源实现公私共享，进而提高人力资源和信息资源的利用率，最终达到资源利用最大化的目的[5]。医疗PPP模式下，可以充分发挥不同组织的优势，规避风险，实现经济效益和社会效益的最大化。

2 医院PPP项目运行中监管问题

2.1 项目准备阶段

2.1.1 项目识别论证门槛虚。项目识别论证阶段作为医院PPP项目立项的“门槛”，其对项目运行成败有不可忽视的作用。但目前“门槛”在设置和运行时科学性不足，控制力不强，使得项目在申报过程中筛查性监管环节流于形式，造成大量“伪PPP”“劣PPP”低层次的医院PPP项目充斥项目市场。

2.1.2 可行性研究报告不充分。可行性研究报告是用来确定项目的边界条件和准确参数，以此作为调整实施方案和防控风险的重要依据，是项目开展所必经的门槛。在当前各地都在紧锣密鼓的申报和推进医院PPP项目的背景下，如果严格按照程序一步一步地实施，那么很可能错过国家政策支持时间节点。因此，一些由社会资本方建议发起的PPP项目，将《项目建议书》报相关部门审批确定立项之后，先提交医院PPP项目的初步实施方案，而后再将可行性研究报告同步推进；有的甚至直接将《项目建议书》代替可行性研究报告。相关行业监管部门为推动本地区PPP项目数量上的增长，获得上级补助，对此种违规现象往往是睁一只眼闭一只眼。

2.1.3 缺乏深度的物有所值评价论证。物有所值评价是指一个组织运用其可利用资源所能获得的长期最大利益。物有所值评价目前包括定性评价和定量评价，其中的定量评价要做“政府支出成本的净现值(PPP值)与公共部门比较值(PSC值)进行比较”，现在的难点是，缺乏公共部门比较值(PSC值)数据，无法进行比较[6]。目前许多医院新建或改扩建项目都想以PPP的模式来进行，但其对PPP项目的定性评价标准基本上仅考虑运作此项目的经济成本价值与社会效益价值，对具体的评价指标没有一个清楚的概念和基本的认识；其对定量评价更是往往将其做成“数字游戏”，有的甚至采用“不折现”的方法，以求“速战速决”。这种缺乏深度双重评价甚至回避评价的医院PPP项目，在实施过程中一旦出现资本性问题，极易发生由逆向选择和道德风险引发的公共社会问题。

2.1.4 政府投资价值认定能力不足。投资价值认定是PPP项目实践过程中的关键环节，是指在PPP项目建设过程中政府对社会资本所投入资金的认定值。它是政府支付运营补贴或服务费用的基准值，也是政府在监管PPP项目运行时必须严格监控的部分。但目前的主要问题是医院PPP项目容易受社会资本控制，出现投资额的虚高或缩水。一方面是在资金的投入上出现虚高；另一方面是在原医院土地、商誉，尤其是“小偏方”“自制药”等无形资产上的人为缩水，作出有利于社会资本的认定。对此，医院及相关的医疗行业部门在这方面缺乏专业认识，缺少认定的规范标准，缺乏相关的认定能力，很容易被社会资本方牵着鼻子走，造成国有资产的流失。

2.2 项目招投标阶段

2.2.1 招投标环节管理混乱。在我国的招投标阶段监管中，没有专门针对PPP的市场准入措施，与完善的招投标阶段监管仍然有很大的差距。在运营阶段监管中，我国提出了应该对价格制定监管、对产品服务质量评价标准监管、对特许经营者违法行为依法进行查处等各方面的内容，但是仍然存在规则过于笼统，可操作性差；没有合适的监管机构；没有明确监管流程说明；没有全国性监管方面的专门政策；对PPP项目可能的意外问题考虑不足等问题[7]。医院PPP项目的招投标混乱主要体现在两个方面。一是应公开招标的不招标，招标人违规指定服务企业。医院PPP项目复杂，涉及招标项目（标段）多，部分医院PPP项目的实际控制人，对达到招标法定标准的设备等采购项目不采取公开招标的办法，而是指定服务企业，搞利益输送或是利用关联企业回笼资金。二是利用政府采购和招投标部门管理的盲点，化整为零，规避公开招标。如：部分医院PPP项目未纳入项目概算的部分设备采购，既不纳入政府采购管理，也不纳入招投标管理公开招标，采取单一来源采购和询价的方式，规避公开招标，虚抬设备价款，变相回收投资。

2.2.2 PPP合同签订不规范。医疗PPP项目公私合作性质体现在严格的合同文本中。首先，PPP项目参与各方合作合同应规范、细致、完整；其次，招标方与中标方应严格按照招投标标书响应，严格签订合同文书。但是现在部分PPP项目的合同文本签订层级不够，承诺事项超出职权范围或授权不足，有的对争议条款模糊带过，对专项条款设定无法确定，惩罚条款也不够具体，甚至连基本的调整内容也不甚明确。一旦出现纠纷，依据合同往往得不到解决，极易出现相互推诿、纠缠不清的局面，影响项目实施，甚至造成项目停工。

2.3 项目建设阶段

2.3.1 概算执行监管不严。概算的严格执行是PPP项目顺利进行的重要保证。因此，在项目建设过程中，概算的执行应是行业主管部门及财政部门监管的重点。但目前医院PPP项目概算执行监管的不力，直接导致了项目概算执行情况的偏差。项目准备阶段，部分项目初步设计阶段就“逃脱”监管，概算明显缺乏科学性；实施中，随意更改，导致项目目标无法完成，概算沦为“一张废纸”；部分项目建设概算范围外的工程，或是扩大建设规模、提高建设标准，超概算严重。

2.3.2 行政干预影响进程。医院PPP项目各方关注度高，在推进过程中，有关工程、建设不可避免地会涉及到许多部门。目前大部分项目在论证阶段中的规划设计和审查都局限于行业内部，缺乏与各个部门之间的联动沟通，如果论证不充分，一旦进入实施阶段很容易遭到相关部门的干预，造成设计变更、施工难度变化等情况，影响整体造价认定和实施进程。

2.4 项目实施阶段

2.4.1 工程验收形式化。工程验收是医院PPP项目建成后，投入运营前的一道关键环节。目前，出于投入运营的迫切和短期利益的驱使，多数项目在验收阶段时流于形式。有的项目在部分零星设备并没有完全按设计要求安装或配置完毕即将投入运行，有的未经消防验收或者验收不合格即投入使用。此外，一些项目在验收完毕后未及时按规定移交工程建设档案资料或是未按要求报有关部门备案，妨碍二次监管的实施。这种形式化做法极易造成项目质量隐患，这对于直接涉及生命健康领域的医疗行业来说是致命的，完全违背了医院PPP模式为求建设优质化管理、提供优质化公共服务的初衷。

2.4.2 决算审计跟不上。项目建成后，应及时编制项目决算，及时审计。但许多PPP项目在完成建设后，编制竣工决算周期长，很多无法委托中介机构进行竣工决算审计，只能对总投资价值，以暂估价、合同价和签证代替，易造成各方权益的模糊，在产权界定、资产登记等方面极易引发新的纠纷和国有资产流失。

2.4.3 地方政府可行性缺口补助不到位。社会资本参与公立医院改革必然是以得到合理的投资回报为前提，但医疗行业的公益性决定了其并不是一个高回报的行业。在这种特殊背景下，财政理应严格按照相关协议和实施进程发放可行性缺口补助确保项目有序进行。但是由于地方政府对中长期财政预算的把控能力，前期项目论证报告监控的形式性，加之相关部门对医院PPP项目引导型激励服务机制认识的缺乏，医院PPP项目在补助发放上极易与项目脱节，导致后期项目运行缺乏正确的引导和激励，影响项目的有序化进程。

3 医院PPP项目运行监管对策

医院PPP项目不仅仅需要社会资本方和医院双方自觉合法合规运行，还需要监管方的全程参与，做到科学性指导，稳健性识别，违法性防范，促进性监督。

3.1 严格监管项目识别程序

在医院PPP项目识别阶段，政府主要对PPP项目的物有所值评价和财政承受能力论证进行监管。物有所值评价主要用于判断采用PPP模式的必要性，财政承受能力判断可行性。政府对其真实性、可靠性和科学性进行监管，只有通过评价和论证的项目才适合采用PPP模式[8]。医院PPP项目的识别阶段，为防止项目材料不完整对PPP项目论证结果造成偏差，医院及有关行政部门和社会资本方必须严格按照步骤提供相关项目材料并注明提交日期及时上传PPP信息平台，做到项目识别公开常态化，方便监管部门及社会公众的管理和监督。如有特殊情况，需按照非常规的流程推进项目，在具体操作实施中，政府卫生和财政等相关部门要向项目管理、实施方和投资方明确各项工作的要求，从而确保进一步降低项目风险。

3.2 全程化监控概算执行

对概算执行的监督首先要加强合作方内部控制、制约、平衡。项目的建设规模、建设内容和设计标准要严格控制在国家批准的初步设计范围内，不得自行变更。其次要做到对项目初步设计充分论证，审计详图要报建设部门审定，对概算审查精细化。第三，对投资项目概算要实行静态控制、动态管理，对实际动态概算超过原批准动态概算10%的，需要报原概算审批部门批准。

3.3 审计决算全程配套参与

审计部门负责项目建设和运营期间财政资金使用情况的监管。审计部门是代表政府的监管机构，在PPP 项目中定期性、阶段性地对财政资金的使用情况进行监管[9]。在项目准备阶段应该要对社会资本方的选择、PPP 项目立项进行审计监管。项目建设期，对PPP 合同及其相关工程合同进行审计监管，对工程款支付和工程造价的跟踪审计监管，对项目各参与单位的财务管理的审计监管。项目实施阶段，对PPP 项目后评价审计监管，对项目经过试运行后有关经济、技术指标是否满足预期目标进行独立的审计监管。

3.4 行政部门PPP项目全过程监管联合监督

3.4.1 设置综合性独立监管机构参与监督医院PPP项目。政府设立综合性独立监管部门参与到项目的整个过程，对社会资本的准入、成本、价格、服务内容和质量、安全、环境等实施专业化监管。在项目准备阶段，此时职责是辅助性质，主要是监督选择社会资本方。项目投标阶段主要包括对订立合同的监管；对可行性报告的审批和对初步设计的审批等。项目建设期，其职责包括对特许经营合同执行情况的监管；对选择设计单位、施工单位的监管；对工程资金计划和使用情况的监管；施工现场工程质量的监管；竣工验收的监管等。项目实施阶段，其职责包括对成本、价格的监管；对项目运营的绩效评价；项目后评估等。

3.4.2 强化卫生行政部门统筹协调能力。PPP模式是一个涉及预算制定、财政支出、政府采购、招标投标、价格管理等多个领域的综合性发展模式，它既涉及到预算制定、财政能力论证、政府采购、财政风险控制等财政部职能，又涉及到重点项目选择与批准、引导社会资本等发改委职能[9]。医院PPP项目涉及范围广泛，工程内容繁琐，对其“门槛”的监管，首先要体现在项目开展综合评价认定体系上。所以，无论是在开展物有所值评价还是在对投资价值认定等涉及各方利益的问题上都必须作一个全方位考虑，为方便政府对财政流向掌控以及控制社会资本的趋利性对项目公益性的侵蚀，这种全局化的认定分析应以卫生行政部门为主导，联合社会资本方与其他相关部门共同推进，不能仅委托于社会资本方和医院单方面出具的分析报告。因此，卫生行政部门对医院PPP项目经常涉及的其他行业部门的相关数据资料，可以与其协作建立共享化数据库，方便院方与社会资本方对相关基础数据的查询与参考，对于偶尔涉及到的部门，可以在有关认定会议上邀请该部门工作人员出席参与认定讨论。

3.4.3 重视第三方机构对PPP项目的评估及监督。在PPP模式中，政府往往无法出于专业角度对项目建设质量、运营效益等进行合理预估，故可通过引入中立的第三方评估机构方式，掌控项目的实际建设、运营、维护等情况，避免出于技术性监管缺位[10]。对项目的监管需要多层次角度进行，仅依赖于主管部门并不能有针对性地实施论证体系监控。合作双方的项目把控度都是根据自身利害关系出发，医院PPP作为一项公共服务项目，第三方利益效果考量尤为重要。所以，在对项目进行物有所值评价和财政承受能力论证的认定时，应该适度增加第三方学者、专家及社会公众代表的参与比例，加大参与度。除此之外，对整个评价论证过程及结果也要及时上传信息平台，保证全过程公正公开，接受群众的监督和质询。

3.4.4 加强有关部门联合监管。医院PPP项目涉范围广，仅仅依靠卫生行业部门以及财政部门的监管无法面面俱到。因此，有必要加强卫生、药品监督、物价等部门要对医院PPP项目运营的日常监督和管理。对此，首先要保证有关部门的信息互通，双方要明确信息平台交换的内容范围；其次，要建立医院PPP项目这一社会公益项目的服务评价体系、技术标准；另外，要将日常监督制度化，既要让项目运营方时时感受到监督的存在，又不影响日常的工作，推进监督的制度化、信息化。

3.5 重视政府付费的补助性激励模式

政府付费是政府管理医院PPP项目的抓手，也是社会资本进入医疗领域的重要动力。为保证政府付费的科学合理性，政府付费协议的制定尤为重要。对此，考虑到医院PPP项目可能涉及到不同的医疗领域，政府付费协议必须要预先设定每所医院PPP项目所明确涉及的医疗服务项目，细化付费量化标准、并根据不同的领域比例设置不同的激励和惩罚措施。具体工作实施可以由卫生部门牵头组织各方具体考核，报财政部门审查，最后呈交当地政府审查批准付费。

4 结论

借助医疗PPP模式推动医疗卫生体制改革的深入开展是新时期改革的重要举措，各地政府应该不断完善PPP行政监管机制。政府需要加强对社会资本在项目准备、项目招标、项目运营、项目实施的分阶段的监管。同时我国应该加强对PPP项目进行政府监管的法律保障，以法律法规的形式明确各监管单位的权责，同时出台政府监管实施细则，加强实际操作性。建立全方位系统化的医院PPP项目的行政监管模式，做好对社会资本的监督与管理，使社会公众利益得以保障，实现PPP合作模式的真正价值。

[1]肖北庚,周斌.PPP模式行政监管权之生成逻辑及配置[J].财经理论与实践,2017,38(1):139-144.

[2]王守清,刘婷.PPP项目监管:国内外经验和政策建议[J].地方财政研究,2014,(9):7-12,25.

[3]李克强.简政放权,放管结合,优化服务.深化行政体制改革切实转变政府职能[J].Beijing Review, 2015(24):6-13.

[4]罗伯特,珍妮特,刘俊生,等.新公共服务:服务而非掌舵[J].中国行政管理,2002(10):39-45.

[5]康静宁.PPP模式在我国医疗卫生领域的应用研究——兼论PPP模式在政府公共管理转型中的作用[J].海峡科学,2013(10):3-4.

[6]王朝才.当前推进PPP工作面临的几个难点[J].经济研究参考,2016(15):10-16.

[7]黄腾,柯永建,李湛湛,等.中外PPP模式的政府管理比较分析[J].项目管理技术,2009(1):9-13.

[8]刘穷志,任静.中国PPP模式政府监管制度设计[J].财政监督,2016(6):41-44.

[9]刘力,杨婼涵.PPP模式监管主体之现实困境及其改造[J].中国政府采购, 2015(12):77-80.

[10]江川.博弈论视角下的PPP模式运营监管机制[J].甘肃金融, 2017(1):58-62.