“追溯性闭环管理体系”在住院患者口服药品监管中的应用

■　应争先　徐星娥　张菊芳　金杨君

“确保用药安全”是中国医院协会患者安全目标(2017版)的十大目标之一，“服药到口”是确保住院患者口服药品用药安全的有效措施。口服药在不同医院的执行情况不同，目前仍有部分医院住院患者的口服药品只是“发药到床”或“发药到手”，具有较大的临床安全隐患。据报道，在住院老年患者中约有41.0%的患者因记忆力减退和认知分辨率差而出现药品漏服；64.0%的患者在住院期间自行用药，不同程度上干扰了药物治疗方案；47.0%的患者在服药过程中发生过呛咳；部分患者因视力减退、行动迟缓、手持物不稳而发生药物丢失、撒落；部分患者还存在错服、多服药品，甚至误服锡箔外包装的情况[1-3]。住院患者口服药品的不正确服用，不仅极大影响了药品疗效，而且极易引起医疗纠纷。东阳市人民医院针对住院患者口服用药落实中存在的问题，建立了口服用药“追溯闭环管理”体系，取得了良好成效。

1 住院患者口服用药存在的问题

根据口服药规范标准，护士给住院患者发放口服药品，要求“送药到手、看服到口”，但在实际执行过程中，“服药到口”执行率较低[4]，主要由3方面因素造成。

1.1 医院因素

部分医院“服药到口”理念缺失，导致医务人员安全发药意识淡薄，护士发放口服药时责任心不强，止于“发药到床”或“发药到手”，缺乏耐心有效的用药宣教。同时，由于住院患者口服药品“服药到口”规程的不完善，导致各环节职责不明，操作规范执行不力。

1.2 患者因素

因受教育程度、专业知识等限制，多数患者对疾病和药物缺乏正确认识。受社会人口老龄化和社会环境因素的影响，合并多种疾病的患者不断增多，导致需同时口服3种或以上药品的住院患者比例不断升高；而多种药物同时服用容易产生相互作用，增加患者疾病治疗的不良反应，使得在治疗过程中易造成患者心理困扰，降低服药依从性。同时，随着自媒体的不断发展与壮大，部分患者较易轻信非医务人员对相关药品不良反应的夸大宣传，造成患者主观上不愿意按时服药。

1.3 药物自身因素

随着医药科技的进步，药品种类不断增多，由此带来了新问题。如部分药品名称和包装相似，易造成用药混淆；部分药品拆零后的裸片在颜色、厚度和大小等方面近似，且裸片上没有名称或其他标识，一旦脱离原包装，易造成医务人员辨别困难，最终影响用药安全。

2 口服用药“追溯性闭环管理体系”

为深入落实“服药到口”，东阳市人民医院提出了“服药到口”的安全用药理念，并通过培训和宣传强化“服药到口”理念；建立了“追溯性闭环管理”体系，加强对药品信息录入、住院患者口服药品“服药到口”操作规程等关键节点的严密监控，责任到人；同时，对“服药到口”的执行情况建立相应的监督和评估体系。

2.1 强化理念培训和宣教

2.1.1 加强“服药到口”的理念培训。对全院医务人员进行“服药到口”的安全用药理念培训，使之进一步认识到正确服用药物及查对工作的重要性，为各项措施的实施扫清障碍。

2.1.2 重视药物知识和规章制度培训。对药物专业知识进行培训，确保医务人员掌握专科常用药品的名称、外观、药理作用、服药方法和不良反应等内容；针对安全用药的概念、临床技术操作规范、安全用药管理制度、等级医院评审标准中患者安全章节等内容进行培训，确保医务人员遵守各项操作规程。

2.1.3 加强患者宣教。患者、家属及陪护一般较重视药品的疗效，而忽视药品的用法用量、副作用等信息，故定期开展高危药品、慢性病药品或特殊药品的患者宣教工作，重点关注药品的适应症、用法用量、严重不良反应、药物与食物相互作用和储藏条件等内容，提升患者的用药依从性。用药宣教中告知患者尽量减少自备药，若有自备药品则必须告知经管医生，减少重复用药和药物相互作用的用药隐患[5]。

2.2 建立药品信息数据库

2.2.1 药品说明书扫描。在医院药品基础数据库中增设“药品说明书(图片)”模块，把医院使用的药品说明书均扫描录入HIS系统，并定期维护，同时对说明书中的内容按适应症、用法用量和禁忌症等模块进一步初始化。医护人员可在系统中随时查询最新的药品说明书(图片)来了解药品性状，也可通过特定模块进行快速查询。

2.2.2 基础数据库中录入药品裸片照片。在医院药品基础数据库中录入口服药品的裸片照片(片剂的正反面，胶囊剂带标志的一面及背面)。照片在特定的带刻度的白色背景中拍摄，以便直观显示其大小、颜色等信息。护士在PDA扫描时可查询相应药品的裸片照片，与该药包上的药品实物进行比对，便于护士实时核对，保障用药安全。

2.3 借助智能设备和信息化手段对药品发放环节进行管控

2.3.1 引进自动分包机，单剂量小包装发药。我国《医疗机构药事管理规定》早已明确指出，住院(病房)药品调剂室对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。东阳市人民医院住院药房自2010年起引进自动分包机，可将每位患者不同时间段的药品独立包装于一个密封透明的药包内，药包正面印有科室、床号、住院号、患者姓名、药品名称、剂量、给药时间等信息，并具有包含上述信息的条形码，便于护士发放药品时扫描和核对信息。

2.3.2 扫描二维码发药。药房药师扫描二维码发药，护士扫描二维码接收药品。护士发放药品时，在床边扫描患者腕带和口服药包上的二维码进行匹配，若匹配成功则发放药品，若匹配不成功则系统拦截、不予发药。系统可实时生成包含患者姓名、药包条码、发药时间、发药药师、服用时间、发药护士，药品名称、规格、数量、计量单位和发放状态等信息的表格，对各个药包进行全程监控。

2.4 标准化住院患者“服药到口”操作规程

护士发药时携带温开水，并对餐前、餐中和餐后的口服药包分开发放。发药后，护士进行用药宣教(特别是高危药品的用药宣教)，同时协助患者服药，现场收回口服药包，并检查药包中是否有药物遗漏。服药后观察患者有无呛咳、呕吐等不适反应，观察用药效果及不良反应。70岁以上的老年患者服药后，护士要认真检查患者口腔内药物残留情况。

准备专用的口服药包储藏盒，对于因特殊检查或特殊原因暂不能服药者，将其口服药包带回，放置于专用的储藏盒中，待患者可以服药时再及时发放，同时做好交接班工作。护士应在接班时及固定的时间点查询住院患者口服药品的信息监控模块，对未服药的患者进行进一步跟踪。

2.5 建立“服药到口”监督与评估体系

根据PDA的扫描信息，信息科定期统计医嘱开具时间、口服药品药包的发药时间、理论服药时间和实际服药时间间隔、漏服次数及相应工作人员等信息，数据汇总后上交护理部等相关部门。护理部定期到病房巡查口服药品“服药到口”的执行情况，对执行不到位的科室在护理会议上重点关注，分析原因并提出整改措施。

3 运行成效

在医院实行住院患者口服药品“服药到口”这一措施后，提升了患者用药安全水平，减少了医疗纠纷风险。（1）口服药品漏服、错服等问题得到有效解决。患者可在规定的时间节点及时服药，从而保证住院患者口服药物治疗方案的顺利实施。（2）自备药品管理得到进一步强化。减少患者因自行服药而导致的重复用药和药物相互作用事件，提升用药安全水平。（3）医务人员用药宣教进一步强化，服药过程中发生的呛咳、呕吐等不良事件大幅减少。若住院患者在服药过程中发生不良事件，护理人员可主动及时地采取各项处理措施保障患者安全。（4）“服药到口”流程中体现的优质服务提高了患者用药依从性，提升了患者满意度，有利于构建和谐医患关系。（5）“追溯性闭环管理”体系的建立使得相关部门可监管到住院患者口服药品使用的各个环节，并可对各具体环节开展回顾性分析和PDCA改善，从而提升口服药品的用药安全性。

4 展望

医院虽制订了住院患者口服药品“服药到口”规程，并建立了“追溯性闭环管理”体系，但各环节仍有进一步改进和完善空间：（1）拟对高警讯药品进行单独包装。药房药师在药品核对时可重点关注高危药品的药包，对药包内的药品种类、数量、性状等信息进行仔细核对，避免混淆药品，确认无误后方可发放。病房护士在扫描发药时可重点关注高危药品药包，关注患者服药情况，以便在高危药品停用或剂量调整时更有主动性。（2）拟在对高警讯药品药包扫描时，PDA自动链接相应药品的关键用药宣教内容，提示护士进行合理用药宣教，从而进一步规范宣教内容，提升用药安全和患者满意度水平。（3）拟在今后的发药流程中对每包药品进行条形码扫描并拍照、称重，图像及重量等信息上传至HIS系统保存。系统在存储过程中，自动匹配医嘱、药包内药品和药品基础数据库间的信息，从而判别口服药品是否正确发放及进行相应的拦截。但上述流程也存在一定的技术难题，如个别药品相似度很高、药包塑料袋的反光影响药品识别等，对工作高峰期信息的读取速度提出了很高的要求。

[1]丁小伟,王珠琳.心内科实施服药到口流程管理初探[J].护理学杂志,2012,27(15):49-51.

[2]李艳明.老年患者口服带外包装药片2例的护理分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(5):1077-1078.

[3]敖小凤.住院老年患者服药过程安全管理的探讨[J].中国民族民间医药,2011,20(12):62-63.

[4]杨翠萍,刘晓梅.住院病人口服药发放中存在的安全隐患与对策[J].中华现代护理杂志,2010,16(29):3556-3558.

[5]姚峥,杨军,崔晓辉,等.医药分开新形势下发挥临床药师在规范门诊用药中的作用[J].中国医院,2017,21(9):68-70.