电子病历应用管理的难题及其对策

■　叶千红　张锐昕

电子病历的应用方便医疗工作者书写和查询病历，也便利其他应用方了解、拷贝和应用病历，但其创新性管理和服务优势却因缺乏统一规范和标准格式等原因，给医疗卫生机构带来了应用和管理上的诸多难题。所以，时至今日，电子病历未与其他互联网应用一样在我国得到全面普及和广泛应用，有国家信息基础设施未建设到位等客观原因，更有来自医院、社会公众等主观因素影响，也即既有医院考虑自身利益患得患失的因素，有社会公众信息素养的因素。但不管怎样，电子病历不能全面普及和广泛应用，带来的是各应用方尤其是医疗工作者工作的不便以及老百姓的“看病难、看病贵”，因为重复检查、治疗以及产生医疗纠纷花费的成本最终需由他们埋单，无疑地给国家和社会增添了沉重的负担，需要凝聚多方能量和智慧采取对策加以解决。

1 电子病历应用和管理的难题

1.1 应用难题

病历作为载体记录患者在医院疾病诊治的全过程，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和医疗水平，同时也直接体现了医师的业务素质、工作责任心和自我保护的法律意识[1]。电子病历作为纸质病历程序化、数字化、电子化的结果，其利用计算机、网络、健康卡等电子设备，在存储、加工处理、管理、传输和重现病历的过程中虽使传统病历应用模式已经经过抽象和重组发生了异化[2]，却因能模拟反映患者诊疗的整个过程及其全部信息，成为集诊断、治疗、医疗服务、质量控制、医学科研于一体的整合系统[3]，只是它受目前信息化程度和信息系统应用与安全技术的局限影响，不可避免地存在着一些应用难题。

1.1.1 功能设置问题。电子病历系统一般设置有快速读写、检索、通讯等功能，记录、存储、加工处理用于日常诊疗、专家会诊、医疗随访、医学研究、预防保健等使用的患者一般信息（如姓名、社会保障卡号码、性别、住址、单位、电话等）、医学检查信息、病史记录、特殊治疗、手术名称、用药情况、医疗费用等数据。目前要调取所有电子病历的所有数据的所有字段，使其得到有效利用并支持医疗卫生服务提供还无法做到，主要缘于现有数据库的整合问题以及相关子系统的无缝集成问题等还远未解决。

1.1.2 需求满足问题。电子病历系统通常采用“菜单式”服务。由于“菜单式”服务所能满足的需求仅限于“菜单”中规定好的选项，超出“菜单”之外的服务要么无法提供要么尚未建设[4]，故电子病历系统实则难以像现实中的实体医疗卫生单位那样真正做到“按需提供”满意的医疗服务。同时，由于医护人员和患者的信息素养欠缺，很难做到有效利用信息技术手段以充分满足自身需求。

1.1.3 数据及其应用安全和信用问题。电子病历系统的应用，能够促进医疗服务泛在化、远程化，推动医疗保健、医疗保险等机构的协调与合作。当更多供应商参与合作、更多医疗卫生机构为更多人提供电子病历等医疗服务时，医疗业务数据及其应用的安全和信用风险会增大，需要采取有效措施规避风险保障数据及其应用的安全和信用，也需要对出现数据及其应用安全事故的单位和个人进行医疗责任直至法律责任追究。

1.2 管理难题

电子病历要得到全面普及和广泛应用，医院内部管理制度建设至关重要。制度层面的建设虽然涉及方方面面，但基础性、根本性的问题非电子病历的标准化、规范化和个性化问题莫属。它们既是提高电子病历质量的根本性因素，也是解决电子病历质量问题的难点所在。这是因为医院是电子病历的信息源，医护人员掌握第一手信息，对他们记录、修改、删除、打印、拷贝病历的安全性、信用性和可靠度予以科学管理并提供制度保障，关系到电子病历的质量水平，涉及到社会公众对医院电子病历和电子医疗的接受面和采纳度。因此，相关难点问题必须厘清并得到根本性解决。

1.2.1 标准化问题。病历无标准主要反映在病历记录和打印没有严格的时间标准，病历修改、删除、打印、拷贝没有严格的时限和权责规定等。病历记录没有时间起止点边界要求（起点是入院前发生症状时还是入院当时，止点是出院时还是出院后持续一段时间的观察期内），修改和打印不及时（到底何时何种情况下修改和打印），上级医师审签滞后（审签时限规定是以诊治时间为基准点还是以打印时间为基准点），这些都会使病历记录的全面性、准确性和及时性大打折扣，令病历的绩效质量受到不同程度的影响，而病历打印后如果医师发现错误直接在纸质本上进行修改、涂抹而不在电脑上做同步相应更改，病历的质量会持续遭受威胁，一旦发生医疗争议甚或医患纠纷，电子版与纸质本的差别显现会令病历的真实性遭受质疑。当然，这类情况也相应地为个别医护人员改写病历或规避责任风险带来了机会，此类管理漏洞会为医疗合作和医患关系恶化埋下伏笔，为医疗纠纷解决增添了难度。

1.2.2 规范化问题。病历不规范主要表现在相关信息填写不规范、诊断用语不规范等方面。对患者来说，必须填写哪些信息，应该填写哪些信息，可以不填哪些信息没有严格规定；对医疗工作者来说，填写信息究竟应该使用哪类规范性医学术语或可以使用哪些便于非专家类用户简单易懂的语言也没有具体限制，并且不同医院对病历的要求和规定不尽相同，如此的随意性造成的不一致性和复杂性也会给未来电子病历的共建共享和电子医疗的协同诊治设置障碍。

1.2.3 个性化问题。不同医院对电子病历建设有不同的要求，不同应用人员对电子病历有不同的应用需求，如患者、患者家属、患者单位、社保中心、医院、卫生管理部门以及医疗仪器设备、能源、氧气、血制品和药品供应商等，他们各自对电子病历信息关注的点、线、面和程度有所不同，为他们提供相应的信息服务时首先需要考虑如何以多元化服务满足个性化偏好和需求问题，旨在解决如何以服务对象为中心，尽量开放电子病历数据资源，以满足其合理、合法需求，更好地为他们提供服务等问题，属于基础性、根本性问题；其次必须考虑个人隐私和信息保护问题，考虑信息泄露、伪造和滥用的风险以及信息安全风险的规避和防范问题，这些是关系到电子病历质量和决定其使用生命周期以及可持续性的关键问题。由于中国目前在相关方面的法律、法规和政策缺失，电子病历在数据开放、信息定制和服务提供方面的进展还很有限，一定程度上影响到人们对电子病历甚至电子医疗的接纳度和满意度是在所难免的。

2 解决应用和管理难点的对策

2.1 解决电子病历系统功能完善问题

要保障所有电子病历的所有数据的所有字段都可以调取利用并支持医疗卫生服务提供，必须解决现有数据库的整合问题，要保证现有功能提供一条龙服务，必须保证相关子系统的无缝集成。当然，这些需要在国家卫生计生委牵头，协调各省卫生计生委合作筹划和共同建设，以及各医疗卫生机构听从统一领导和管理下协同配合的基础之上，政府主管部门主动顺势而为，破除束缚创新的制度障碍，就能支持建设统一的平台，推动整合现有的数据库，从而达成各相关子系统的无缝集成，推动电子病历的整体应用，发挥其功能的最大效用。

2.2 解决需求满足问题

可以采用《推进“互联网+政务服务”开展信息惠民试点实施方案》提出的“做好政务服务个性化精准推送”的策略，因为电子病历系统应用同样需要遵循将以往被动的按需提供转变为个性化的精准推送[4]的策略。再进一步，可以实现根据电子病历中反映的患者病情主动精准推送医疗服务的愿景，两者实现的前提是每个病历都有其惟一标识，据此实现病历与患者之间的有效关联，这是达成真正的“个性化精准推送”和实现“一次认证、多点互联、无缝切换”的有效途径。此外，无论是医护人员和患者乃至其他公民，都需要培育信息素养，具备驾驭信息的基本能力，以便能够查找、获取到全面、准确、权威性的信息，能够自主、高效地学习与交流信息，能够运用信息解决问题、作出决策、创造知识、适应新变化[5]。

2.3 解决数据及其应用安全和信用问题

国内外的做法主要包括：利用远程异地服务器备份数据，解决数据质量和可靠性问题；制定保密制度保护相关信息，解决保障患者个人隐私问题；制定法律条款保证系统加工处理和储存数据的即时性、真实性，解决大规模数据库更新问题。此外，应建立医疗卫生机构信用机制乃至信用体系，构成要素涵盖信息基础信用、信息平台信用、信息系统信用、信息信用、信息人信用，为电子病历应用营造良性的秩序和信用环境[6]。还应建设责任机制，对出现安全和信用问题进行追溯，为追究出现数据及其应用安全事故的单位和个人的医疗责任和法律责任提供证据。

2.4 解决标准化建设问题

参照国内外医学用语标准、电子数据交换标准、国际疾病分类等建立电子病历应用和管理标准，同时在电子病历加工处理中有效利用《电子签名法》保障的电子签名，以保障电子病历的绩效和质量，堵塞电子病历的管理漏洞。

2.5 解决规范化建设问题

电子病历规范化主要解决电子病历填写什么、怎么填写、填写到什么程度、怎样使用等问题。为促进规范化建设，可进行绩效管理质量建设，采取绩效质量日常评估、阶段评估与年度评估相结合的方式，强化对电子病历信息及其质量情况的评估问题，及时发现问题并纠正错误。

2.6 解决个性化需求问题

通过各种渠道主动调研各方对电子病历的需求，根据各方个性化偏好和需求主动提供个性化服务，真正做到以需求配置资源，缩短供求双方距离，强化信息传递与沟通交流。通过加强各医疗卫生机构之间的分工负责、互相配合、互相制约的工作制度建设，理顺工作体制和机制，有针对性地提供“适销对路”服务。由于过于分散的个性化服务会增加医疗卫生机构的服务成本和管理负担，同时，受个人隐私和信息保护限制和制约，医疗卫生机构也不可能提供非常全面的资料，其工作的复杂性可通过健全信息沟通渠道、逐渐扩大服务范围、发挥医护人员的创造性，具备快速调整能力、进行组织结构、制度和流程重新设计等措施加以解决。

3 结语

电子病历是纸质病历程序化、数字化、电子化的结果，其发展前景广阔。电子病历的普及应用，需要建立统一规范和标准格式，认可其法律地位以作为正式的医疗文档，接受其数字签名以使其具有完全意义上的证据效力，也需要政府支持资助电子病历系统建设和实施，实现医疗卫生机构之间信息共享和业务协同。同时，电子病历的普及应用也意味着医院管理信息载体的变化、管理组织形式和管理方式方法的革新，预示着医院管理者和医护人员思维观念、工作模式的变迁。为减少变革中的阻力，政府需要推动医院在信息素养培育、信息标准和规范建设、创新和合作文化建设、电子病历信息系统功能建设、互操作性及其应用建设上下功夫，更需要不断推动医护人员转变观念和认识，提高法律和责任意识，加强专业和技能训练，提高信息素养。

[1]叶金松,吴玲玉.我院电子病历质量的现状与改进对策[J].现代医院,2007,7(3):146-147.

[2]张锐昕.电子化政府绩效评估系统的角色和功用初探[J].江苏行政学院学报,2013(1):107-112.

[3]周梅,吴丽瑟.探讨影响电子病案发展的因素[J].中国病案,2004,5(10):36-37.

[4]于跃.“问题导向，创新服务”该如何破解[J].电子政务,2016(8):14-16.

[5]李健.“互联网+政务服务”：驱动要素与政府职责[J].电子政务, 2016(10):10-16.

[6]张锐昕,张贝尔.电子政府信用及其构成要素解析[J].电子政务,2015(11):1-5.