肛肠疾病问答

肛瘘是如何分类的

一般来说，肛瘘分为低位肛瘘和高位肛瘘两大类。低位肛瘘又分为低位单纯性肛瘘和低位复杂性肛瘘，高位肛瘘又分为高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。

单纯性肛瘘是指只有一个内口、一个外口和一个索条(瘘道)，复杂性肛瘘是指肛门周围有两个以上外口或两个以上瘘道。

高位肛瘘和低位肛瘘该如何界定呢

在医学专业中，高位肛瘘与低位肛瘘一般是根据瘘管走行是否超过外括约肌深部而区分的。凡是瘘管没有超过外括约肌深部的统称为低位肛瘘，反之则为高位肛瘘。在人体的直肠肛门末端存在着内括约肌和外括约肌。内括约肌属于肠道末端平滑肌增厚部分，具有协调功能，能够有效保证肛门的正常功能，防止大便失禁；外括约肌分为皮下部、浅部、深部，它们由下而上包绕内括约肌。瘘管若穿行于皮下部以下、皮下部与浅部之间、浅部与深部之间则为低位瘘，若穿行于深部以上、直肠黏膜下和肛提肌以上则为高位瘘。

一般来说，瘘管越低、越简单，相对愈合越快、手术风险越小；瘘管越高、越复杂，相对愈合越慢、手术风险越大。如果不能将坏死灶(包括内口)彻底清理干净，极易复发。需要强调的是，瘘管是不能自愈的，所以患者一旦确诊应尽早治疗。

得了肛瘘需要做哪些检查

目前对肛瘘最简单的检查方法就是肛诊，医生通过触诊触摸瘘管的深浅、走行，索条是否弯曲，内口位置，对肛瘘有一个大致判断。一般来说，瘘管越浅，索条就越明显；而瘘管越深，索条就越不明显，此时需借助探针、B超甚至磁共振来确诊。

探针是探寻肛瘘非常有效的工具。一般探查时从外口沿索条探查内口位置，当从内口探出时，说明探针检查有效；如果不能顺利通过，说明瘘管位置较深或弯曲，这时就不要再盲目进一步探查了。

对于肛瘘现在采用肛周B超检查也是非常有效的，通过B超能够判定肛周是否有过感染，目前是否存在瘘管管腔。但是对于复杂的肛瘘，比如瘘管已经超过了肛提肌，则需借助磁共振的三维(指的是额状面即人体正面、矢状面即人体侧面和横断面)定位检查，来判定瘘管的走行位置。

如果肛瘘长久不愈，患者又出现近期消瘦贫血、低热或瘘管突然脓液增多、突然疼痛加重，则必须尽快住院并进行相关检查，以便明确是否有结核感染、继发感染甚至有癌变倾向，这时还须进行必要的生化和病理检查。临床中也不排除一种很罕见的肛瘘伴有明显的腹泻—克罗恩病，所以，对于肛瘘伴腹泻的患者必要时需要做全结肠镜检查，以排除克罗恩病。

对于反复发作的肛瘘或曾经多次手术的肛瘘患者务必谨慎，一定要将瘘管定位清楚再进行手术，否则可能因为遗漏感染内口或深部隐藏的瘘管而导致手术失败。我们在临床上通过对多次手术的肛瘘患者观察也证实了这一点。因此建议肛瘘患者，一定要到正规医院专科就诊，以免带来不必要的痛苦。

肛瘘术后为什么会复发

一位患有肛瘘数年的患者，每次发作时都下决心要手术，可一旦症状好转时又打消了手术的念头，问他为什么，他说一是怕疼痛，二是怕术后复发。这种想法在肛瘘患者中具有普遍性，很多患者之所以拖延手术，与他的疑虑非常相似。但是，肛瘘不手术切开是不能治愈的。那么，肛瘘术后是否容易复发呢？临床实践证实，不是所有肛瘘患者都会复发，这与手术是否彻底有很大关系。

一般来说，典型的肛瘘由内口、外口、瘘道(全瘘)共同组成；如果只有内口没有外口，临床上称为内盲瘘。无论哪种肛瘘，术前均应该将瘘管的走行、是否有内外口以及内口的准确位置搞清楚，以避免手术的盲目性。

对于全瘘患者来说，应该将内外口彻底敞开，充分暴露瘘道瘢痕组织并使创面引流通畅，以便瘢痕组织液化和新肉芽长出(中医称为脱里透毒)，直至创面愈合。对于内盲瘘，应沿着瘘道条索切开坏死组织，并清理内口，以保证引流通畅。这些方法都属于常规的手术方式，理应疗效可靠，但是为什么临床上也有个别患者会复发呢？从多年临床经验总结有如下几个方面原因。

1.创面即使彻底敞开，但是内口判断不准或人为地探出新的内口而误认为是原发内口，这样即使创面暂时愈合，但是由于真正的感染源被遗漏，所以一段时间后又会出现感染复发。此外，早先的挂线术由于没有将内口先切开，而是将瘘道根部外括约肌深部上方及直肠壁凿口挂线，因而遗漏了真正的内口，也会导致复发。

2.创面假愈合也是肛瘘术后复发的常见原因。肛瘘术后必须用油纱条进行引流，使创面从基底部生长，如果换药不及时，肛瘘的两端皮肤很可能过早对合，形成“内部空虚”的状态，这就是临床上的假愈合。出现假愈合时，只有将创面再次敞开直至由基底部彻底长平。

3.高位肛瘘因主管道已经超过外括约肌深部，个别达到肛提肌以上，如果手术前、手术中均没有发现高位病灶，可能带来术后复发的风险。因为外括约肌深部以上的瘘管没有被彻底引流通畅，即使创面勉强愈合，由于深部的“埋雷”，往往导致复发。

4.有些复杂性肛瘘临床上常采用主灶(与内口对应的创面)切开、对口引流的方法(主灶与对口之间有皮桥存在)，其优点是损伤小、瘢痕轻，主灶将内口彻底敞开，对口与主灶相通帮助主灶引流，但主灶与对口之间常需要用乳胶管或胶条刺激引流，如果引流管拔出过早，皮桥之间瘢痕组织没有被彻底引流干净，创面即使愈合也会因为瘢痕的异物刺激又出现感染复发。因此，这类创面必须等到彻底没有坏死组织时才能拆除引流管或胶条，使创面逐渐愈合。

5.肛瘘是感染性疾病，反复发作使瘘管愈加复杂，有时即使切开管壁，但瘘管周围有可能存在反复感染的旁隙，这些旁隙如果没有被彻底敞开，引流就不会彻底，即使创面愈合，也会存在复发现象。

总之，肛瘘只要出现复发，均要找出具体原因，并针对性治疗才能根治。