认知行为咨询理论与技术发展综述

朱炜+王少雄+吴蓉芳

摘 要 咨询心理学流派众多，最具代表性的有精神分析、认知行为治疗、人本主义治疗、存在主义治疗、后现代建构主义技术等等，其中认知行为治疗是各种流派中应用最广泛、效果最好、疗效最能被实证证明的治疗理论和方法，很多国家比如美国把认知行为作为医保项目，这说明其疗效和操作流程被广泛认可，现在，认知行为疗法又有了新的发展。

关键词 认知行为 咨询理论 综述

中图分类号：C931 文献标识码：A

一般来说，认知行为疗法的发展经历了三大浪潮。第一浪潮是行为疗法，强调在学习基础上，突出外显行为的改变；第二浪潮是加入了认知的重要作用，聚焦于思维或行为的改变；第三浪潮是着重体会情绪、观察想法，情绪平衡以促进健康，其中尤其以正念、ACT为典型代表。三次浪潮之间差别较大。

1第一次浪潮——行为疗法

行为疗法是建立在学习理论上的应用，通过经典和操作条件作用，强调可测量的外在行为的改变，基础性的就是经典和操作两个反射，例如对于恐高症可以采用这两个条件反射来解释发生、发展和干预。经典性条件反射实验，分泌唾液的行为，由于跟铃声建立了新的联系，使得铃声可以唤起分泌拖延的行为。

但是对于非功能性恐惧该如何解释呢？恐惧与分泌拖延相似点是我们不能恐惧的，没有开关去控制，但是对于某些事物非功能性、不合理的恐惧哪里来的，行为主义认为是学习得来的，为什么恐高，或者有些人害怕与人交往、接触，这是学习得来的，并不是先天就是这样，是中间发生了一些事情引起。行为主义对此进行了研究，阿尔伯特对白鼠与声音配对，老鼠出现则放巨大的铃声，被试的小孩一开始对白鼠很好奇，后来由于巨大铃声的出现吓得哭起来，再后来不出现铃声，仅看到白鼠也会惊吓。所以得出结论恐惧是学习得来的，由于巨大铃声唤起的恐惧。

第二个是操作条件反射。桑代克训练老鼠，触发开关逃出或者获得食物，对于老鼠都是强化，学会按开关，老鼠按下按钮的时候，很快就会学会，压杠杆行为是新行为，是由于获得奖励以后，行为被强化，学习得来，与刚才分泌唾液或者恐惧的差别，是自己可以操作、控制。确实有研究伦理的问题。

基于上面的分析，对恐惧行为的解释就是，第一阶段，站在高处使人恐惧，通常行为主义的解释中，站在高处与恐惧之间同时发生了，有可能当时身体不好、觉得自己要掉下去了，对于恐高症的人来讲，会感到同时出现恐惧，这就建立了经典条件反射，同时，站在窗户旁边，往后退，找抓手，有很多很丰富的回避和逃避行为，这样的行为使他感觉到安全感，这个行为使负性的行为减少，行为得到强化，今后会更加倾向于回避，这就容易导致社交障碍或强迫症，问题是仔细思考一下，当一个人恐高，每当他回避，就意味着高处与恐惧又同时存在了一次，每当回避，回避行为被加强，阿尔伯特中实验中，小孩害怕老鼠、兔子。如何处理恐高呢？把他带到高处（满贯疗法），但不能有高血压和心脏病。也可以慢慢来，把刚才讲的两点与来访者解释清楚，让他经过这样的路好起来，逐级暴露， 否则无法配合。

行为疗法认为，假如我们自己被劫持，刀在脖子上，一开始很恐惧，一段时间后就没有那么恐惧了，恐惧主要是让我们做好战斗或者逃跑的反应，但是就情绪而言，到高点后自然会下降，所以对于恐惧暴露治疗，站在窗户附近，或者电梯里面等等，这种恐惧不会维系太久，为了成功的唤起恐惧，让她先喝咖啡因，使她体会到恐惧来了以后，自然会过去，不用采取干预措施。

2第二次浪潮——认知行为疗法

行为疗法是对学习理论的应用，但忽略了我们对事物的解释，第二次理论发展的浪潮，把认知加入了进来。从1970年代开始，认知疗法聚焦于情绪及行为中的非适应性的思维模式、具体想法、核心信念和看待事物的方式。它强调认知是事物、事件与情感、行为反应的中介，引起人们情绪和行为问题的原因不是发生的事件本身，而是人们对事件的解释。比如大学生因失恋而抑郁，并不是分手与抑郁有因果关系，实际是认知、对自己的评价因此出现了问题，假设换一个失恋的主题，也许会很高兴，因为他也许会认为关系的结束是好事，因此对事情的解释影响是很大的，应该通过调整認知来调整情绪。

比如你在工作上刚和同事吵了一架，你正感到情绪低落，过了不久，你在办公室看见另一个同事匆匆离开，说是现在太忙，他到底是怎么想，也许我们的想法会不一样，我们的情绪和身体的状况会影响对事物的看法，心情好坏影响看法不一样。有时候想法就是一种想法，一种解释和可能性而已。认知与情绪相互影响、相互作用，认知是影响情绪的因素，情绪也是影响认知的因素。认知疗法从调整认知入手，来调整情绪。情绪很难直接调整。

一项疗法获得科学证据，不止是展示一个案例，更需要获得临床上随机对照的支持，比如100个强迫症的病人，随机分成两组，同质的，对一组实施针对强迫症的疗法，另一组常规疗法，我们有针对性的疗法，被证明至少跟常规疗法效果是一样的，至少是优于常规疗法，得到随机对照的支持，第二能够获得不仅是发明者的数据证明，还得到没有利益关系的小组，利用标准化操作手册，得到一样的结果。

情绪障碍功能模型。当有了负性体验后，认为是不可接受的，努力压抑或控制，失败后有更多的负性体验，陷入恶性循环。如果走另外一条路，认为可以接受的，顺其自然，抑郁通常出现在失败以后，焦虑，让我们提前做好准备，每个情绪都是有功能的，不能缺任何情绪，在进化过程中，没有恐惧的人，已经被淘汰了，有适当的恐惧和阴影，有重要的功能，接受这种情绪。顺其自然，让情绪自己平复。

3第三次浪潮——CBT、ACT、正念等新疗法进展

CBT第三浪潮：正念、接纳；前面两个部分，行为是第一浪潮， 第二浪潮是加入认知，但是聚焦于思维或行为的改变第三浪潮最大变化是，不再改变思维或行为，而是与思维或情绪关系的改变，正念。强调的是体会我们的情绪，观察我们的想法，不去改变他，只是把他当想法、当存在，不去改变情绪和想法。

正念是对于当下体验的觉察，不去评判他，我只是接纳他们的存在，目标是保持对体验的觉察，将自己与通常所强依赖的信念、想法和情绪分离，通过观察，从而获得更好的情绪平衡，促进健康。

当我们与情绪，比如两个人吵架，想改变对方的看法，还有看的人，正念有点像我们成为一个观察者。所谓正念，不是正确观念，而是开放的觉察和监控，静坐观呼吸及身体，倾听声音，反复训练觉察呼吸，扩大觉察范围，成为开放觉察的专家。

正念疗法的主题是认识到不同想法带来不同情绪及行为反应，对想法的觉察，将想法只是当做想法，面对和接纳不愉悦的情绪。抑郁症是比较容易复发的，复发三次以上的，很容易复发，而正念被证明能够预防抑郁复发，没有复发占70%，英国官方认可正念是科学有效的预防抑郁复方的方案。endprint