小剂量氟哌噻吨美利曲辛治疗伴有睡眠障碍的女性功能性消化不良患者疗效观察

2018-01-27张东海

中国现代医生 2017年35期

张东海

[摘要] 目的探讨应用小剂量神经递质调节药物氟哌噻吨美利曲辛治疗伴有睡眠障碍的女性功能性消化不良患者的疗效。方法纳入年龄50～65岁之间女性功能性消化不良病例43例，在治疗前、治疗2周、治疗4周时评估患者的胃肠道症状与情绪障碍症状。统计学分析采用卡方检验。结果患者胃肠道症状在治疗2周后有32例（74.4%）得到改善（进步14例，有效18例），治疗4周后38例（88.4%）得到改善（进步6例，有效32例）；治疗2周与治疗4周比较，差异有统计学意义（χ2=6.68，P<0.05）。治疗4周后，43例睡眠障碍患者有36例较治疗前得到改善（P<0.01）；有业余爱好或社交兴趣减低的37例患者28例得到改善；患者叙述临床症状多且乱的34例患者有23例得到改善。未观察到不良反应。观察病例中有5例患者治疗4周仍然无效。结论小剂量氟哌噻吨美利曲辛治疗伴有睡眠障碍的女性功能性消化不良患者安全有效。

[关键词] 功能性消化不良；女性；睡眠障碍；氟哌噻吨美利曲辛

[中图分类号] R57 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0035-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of low-dose neurotransmitter-modulating drug flupenthixol- melitracen on functional dyspepsia female patients with sleep disturbance. Methods 43 cases of female functional dyspepsia aged 50-65 years were included in the study. Gastrointestinal symptoms and mood disorders of patients were evaluated before treatment， at 2 weeks and 4 weeks after treatment. The chi-square test was used for statistical analysis. Results The symptoms of gastrointestinal tract were improved in 32 patients（74.4%） after 2 weeks of treatment（improvement in 14 cases and effective in 18 cases）， and 38 cases（88.4%） improved after 4 weeks of treatment（improvement in 6 cases， effective in 32 cases）. The data after 2 weeks of treatment and 4 weeks of treatment were compared， and the difference had clear statistical significance（χ2=6.68， P<0.05）. After 4 weeks of treatment， 36 of 43 patients with sleep disorders improved compared with those before treatment（P<0.01）. 28 of 37 patients with hobby or social interest reduction got improved. 23 of the 34 patients who reported clinically significant and messy symptoms improved. No adverse reactions were observed. Five observed cases were still ineffective after treatment for 4 weeks. Conclusion Small dose flupentixol-melitracin is safe and effective in the treatment of functional dyspepsia in women with sleep disorders.

[Key words] Functional dyspepsia； Female； Sleep disorders； Flupenthixol-melitracen

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是消化內科常见疾病[1]，由于大量患者在社区，因而更难获得有效诊治。近年对于消化系统疾病，特别是FD与神经心理因素之间的关系不断得到重视，引进神经递质调节药物（如氟哌噻吨美利曲辛）治疗多种消化系统疾病并取得一定的疗效[2-5]。但神经递质调节药物也存在一些副作用[6，7]，因此有学者进行较低剂量氟哌噻吨美利曲辛治疗功能性消化不良的尝试[8，9]且取得了一定疗效。在医疗实践中，本文对部分FD女性患者在应用消化系统治疗药物的同时，也采取应用小剂量神经递质调节药的方案，取得一些经验与临床效果，以期对基层医师予以借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选对象43例，均为女性，选择女性作为观察对象是因为该药早期说明书仅用于女性。患者均为2015年3月～2016年3月期间在消化内科专家门诊就诊病例。年龄50～65岁，平均（57.2±4.6）岁。均符合罗马Ⅲ关于FD的诊断标准。

纳入标准：（1）反复在多家医疗机构就诊（两家及以上）；（2）反复多项检查而影像学及生化学检查排除可以解释症状的器质性病变（多种检查项目大于3项）；（3）多种药物临床治疗效果不佳；（4）以上消化道症状为主，同时排除下消化道器质性病变；（5）伴随有睡眠障碍；（6）患者未应用过同类药物。排除标准：（1）存在与胃肠道症状发生或加重相关的精神应激事件；（2）存在下列问题则转诊精神专科[10]：①严重抑郁，可能伴有自杀倾向；②慢性顽固性疼痛；③严重的社会功能丧失；④不良的疾病适应行为；⑤医患沟通困难；⑥偏执的健康理念；⑦其他可识别的精神问题（躯体化障碍、创伤后应激障碍、重度焦虑）；⑧导致持续痛苦和（或）明显的痛苦受虐史。endprint

1.2 研究方法

1.2.1 胃肠道症状评分于治疗前、治疗2周、治疗4周进行胃肠道症状评分。胃肠道症状评分参照一般常规应用的方法学量化处理[2-5]。观察指标为餐后饱胀不适、上腹痛、上腹烧灼感共3项。未纳入“早饱”是因为多数患者并不能正确区分“餐后饱胀不适”与“早饱”，故合并为同一项。各指标无症状计0分，偶尔有症状但不影响生活工作计1分，有症状且偶尔影响正常生活工作计2分，经常有症状、明显影响正常生活工作并有就医行为计3分，症状严重影响正常生活计4分。总分范围为0～12分。减分率=[（治疗前症状评分-治疗后症状评分）/治疗前症状评分]×100%。减分率<30%为无效，30%～60%为进步，>60%为有效。在用药后2周及4周观察用药效果。连续用药4周无效则逐渐减量后退出观察。

1.2.2快速识别观察指标通过以下几个简便的问题（便于基层医师观察、随访提供标准）快速识别FD患者的精神因素，共观察3项内容（即下述快速识别观察指标[1]的②③④项），比较改善情况。快速识别观察指标[1]：①是否存在与胃肠道症状发生或加重相关的精神应激事件；②患者是否存在睡眠障碍。焦虑患者往往有入睡困难，抑郁患者更易出现早醒；③患者业余爱好或社交兴趣有无改变；④患者的主诉症状是否多且乱，能否用胃肠道病理生理学机制解释。存在第1条为排除指标，不纳入研究，患者应优先去精神专科就诊；第2条为入组必备条件。≥2项纳入观察。

1.2.3 药物干预方案 ①应用氟哌噻吨美利曲辛（商品名：黛力新，丹麦灵北药厂），每次1片（含氟哌噻吨0.5 mg，美利曲辛10 mg），每天1次，早餐后1～2 h服用。观察治疗用药时间为4周，无效病例逐渐减量至停用氟哌噻吨美利曲辛；有效病例继续治疗4周后逐渐减量停药。②常规对症处理：对于消化道症状，如烧心反酸给予质子泵抑制剂类药物，腹胀患者给予胃肠动力类药物。

1.3 统计学方法

选择SPSS10.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 43例患者治疗后胃肠道症状评估情况比较

43例女性患者治疗4周症状改善率已经达到88.4%[38（进步6例+有效32例）/43]。有5例患者治疗4周无效，遂逐渐减量（每日半片，1周后隔日半片）至停用氟哌噻吨美利曲辛。有效病例继续治疗4周后逐渐减量停药。治疗2周与治疗4周胃肠道症状评估比较，有统计学差异（P<0.05）。见表1。

2.2 43例患者治疗前后快速识别症状评估情况比较

43例女性FD患者治疗4周后睡眠障碍有36例患者得到改善，有效率达83.72%（36/43），有7例患者改善不明显，治疗前与治疗4周后比较，存在明显统计学差异（χ2=61.96，P<0.01）；在治疗4周后，业余爱好或社交兴趣减低的37例患者中有28例患者得到改善，有效率达75.68%（28/37），治疗前与治疗4周后比较，存在明显统计学差异（χ2=38.85，P<0.01）；在治疗4周后，存在主诉症状多且乱的34例患者中有23例患者得到改善，有效率达67.65%（23/34），治疗前与治疗4周后比较，存在明显统计学差异（χ2=31.36，P<0.01）。见表2。

3 讨论

功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGID）（包括FD）是具有慢性或反复发作的胃肠道症状，但缺乏能解释该症状的器质性疾病或其他异常证据的一组疾病[1]。FGID有以下突出的临床特点：①患病率高，约占消化科门诊的50%～70%。②症状产生机制复杂，可能涉及胃肠道运动、分泌和感觉紊乱，以及机体对胃肠内脏感觉的超敏反应（即内脏高敏感现象）。研究显示[10]，遗传背景、社会经济状况，特别是心理和精神应激因素在临床患病过程中起到至关重要的作用，约40%～60%的FGID患者存在不同程度的精神和心理障碍。③常用于消化道生理环节的治疗药物（包括PPI、促动力药等）对相当一部分FGID患者的疗效并不理想，因此，FGID的诊治是目前消化内科临床实践中的难点之一，也是消化内科医师不断探索的领域，其中联合应用抗焦虑抑郁药（或称神经递质调节药）是方向之一[2-5，11-18]。

本组病例具备反复就诊、反复检查且排除可以解释症状的器质性病变、多种药物临床治疗效果不佳、伴随有睡眠障碍等特点，而且部分病例同时存在业余爱好或社交兴趣减低、主诉症状多且乱等相关症状，考虑与患者内脏高敏感性及心理因素（情绪障碍）有一定的相关性，因此也可以解释为何常规药物治疗效果欠佳，而使用神经递质调节药物后大部分患者症状得到改善。本研究用药2周多数患者可以取得症状改善[74.4%（32/43）]，无不良反应发生，提示小剂量氟哌噻吨美利曲辛也可以达到起效快、服用简单的目的。用药4周大部分患者（36/43）睡眠质量得到提高，业余爱好或社交兴趣增加，患者叙述临床症状多且乱这一现象也得到改善，说明对于FGID病例，在應用常规药物治疗的同时，加用小剂量神经递质调节药可以改善大多数病例的不适症状。

胃肠道疾病专科医师选择应用神经递质调节药的目的在于将其作为胃肠生理环节治疗药物的辅助方法改善FGID患者的症状，而不是实施或取代精神疾病的专科治疗。神经递质调节药物应用于FGID的情况主要有3种[4]：①患者有典型的精神疾病特征，胃肠道症状只是精神疾病的躯体化表现，治疗精神疾病能较好地改善胃肠道症状。②FGID患者同时合并有精神疾病的表现，即所谓的“共病现象”。精神疾病得到治疗，胃肠道症状亦有明显改善。反之，胃肠道症状得以改善，其精神障碍表现也会随之减轻。③患者只有胃肠道来源的症状，缺乏明显的精神疾病表现，但作用于胃肠道生理环节的常用药物疗效不理想。但是，根据本文结果，仍然有11.6%（5/43）的患者加用神经递质调节药物后无效；部分患者的睡眠障碍（7/43）、业余爱好或社交兴趣减低（9/37）、主诉症状多且乱（11/34）等相关症状改善不明显，提示对于伴有情绪障碍的FGID或FD患者，在加用神经递质调节药物后若仍然无效，需要：①及时退出治疗，不能一味坚持用药，但根据该类药物的特点，需要逐步减量停药，不能突然停药；②重新评估病情，必要时转诊精神专科以明确诊断；③重新考虑诊断，包括是否真正排除可以“解释症状的器质性病变”；④需要继续寻找治疗方法、治疗失败的原因。笔者认为也不能随意提高用药剂量。endprint

在既往FGID的研究中[2-5，11-18]，均采用量表、各种评分表等方法学进行病例评估以及疗效评价，这些指标相对客观有效。但是，量表以及各种评估表格对于普通专科医师、特别是基层医师掌握有一定困难，而大量的FD患者在社区。因此，本文主要通过几个简便的问题快速识别FD患者的精神因素[1，5]，并且严格掌握转诊精神专科[10]的指征以及时转诊。应用快速识别指标的另一个原因是，该项指标易于掌握、适合于基层全科医师应用；对于快速识别指标的第一项不纳入，也是基于提示全科医师需要主动去获取精神专科医师支持。同时，非精神专科医师、特别是基层全科医师关注焦虑/抑郁症状也是发展趋势；专科医生也需要注重患者心理、精神方面的问题，注重向社会-生物-人文医学模式转变。

对易于发生副作用的药物，特别是在基层，小剂量用药安全性较高，而且也符合药物经济学的原则。本文采用的快速识别观察指标，易于掌握，更适合于基层的全科医师应用，可以起到正确筛选及分流患者的作用。同时，也符合“双向转诊”，达到使大部分患者可以在基层依靠全科（家庭）医师复诊、随访的目标，这也符合医改的方向，让全科医师发挥贴近患者的优势，发挥健康守门人的作用。

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