疾病诊断分组付费方式下的公立医院医疗成本管理

刘 静

一、疾病诊断分组付费方式在我国实施的背景

现阶段，总额预算控制的预先支付的付费方式在我国各地的基本医疗保险费用中都有推行。其实就是政府或者医保机构根据定点医疗机构几年前的医保费用支出，在年头制定好相关指标，例如人次人头比、药占比、预算总额和人均费用增长比率等，过了医保年度之后，医保组织以每个定点医疗机构核算出的年度预算总额及实际提供的医疗服务数量为根据，对年度预算总额进行考察，按照相关比例承担除去不合理支出后的超额部分。这种付费方式反过来逼迫医疗机构认真做好医疗服务成本的控制工作，医疗费用增长过快的情况得到了一定的缓解，提高了医疗机构的管理效率水平，减少了医保机构的管理成本支出，为社保基金的收支平衡提供了保障。但在这种付费方式的运用过程中，一些问题也出现了。

按病种付费的方式之一便是疾病诊断分组付费，它是一种管理医保付费和评估医疗质量成果的比较精密的管理方式。它以病人的病况和治疗过程为划分依据，把损耗类似资源的病例归为一组，按类别对繁杂的医疗服务效果进行管理。疾病诊断付费方式在进行费用的管控时，可以考虑到病人的诸多要素。将疾病分组之后，每个疾病诊断相关组里面的的价格标准是一样的。医保机构以病人所在组内的价格标准为依据，对医疗机构进行补偿，而且这个补偿工作是要一次就完成的，医疗机构获取的医疗服务收入与每个疾病和其诊断分组有关，与每个病人在治疗疾病时支出的医疗费用无关。疾病诊断分组付费方式相对于总额预算控制付费方式而言是比较合理的，提高了医疗机构严格把控医疗费用的自觉性，让医疗机构为病人提供具备更高服务效率和更好医疗成果的医疗服务，缓解国家和个人的医疗费用压力，阻止医疗费用的飞速上涨，人们看病贵的问题得到了一定的解决，与此同时，医疗机构医保基金的运用和管理也要面临更严格的条件。

二、疾病诊断分组付费方式给公立医院管理医疗成本带来的影响

一直以来，我国公立医院的收费依据都是医疗服务项目，医务工作者为了取得较多的费用补偿，通常会对病人进行多个项目的检查和多给他们使用名贵的药物。在疾病诊断付费方式中，其支付根据是医保机构借助临床路径估算出病种每个分组不同等级的医疗费用价格标准。医院在为病人提供医疗服务之前可以预估出要使用的资源的最大额度，医院的收入和治疗患者的现实费用是没有关联的，疾病诊断付费方式是判断医院各类服务事项盈亏的临界线。为了取得超过相应范围内医疗费用标准水平的经济收益，公立医院的费用必须要包含在疾病诊断分组付费方式的支付标准里面，不然的话就会发生亏损。

落实疾病诊断分组付费方式反过来迫使公立医院要更加注重对医疗成本的控制，加大对医疗成本的精细化管理力度。指导医务工作者以医疗质量、医疗安全、把控内部成本和降低损失浪费为工作重心，运用科学合理的临床程序和医疗技术，探索治疗疾病最好的方法，通过为患者提供较高效率的医疗方法来提高收入水平，增强公立医院的运营效果。

三、疾病诊断分组付费方式下对公立医院管理医疗成本的新思路

（一）完善全面预算管理制度，增强对预算管理的制约力度。把控医疗成本、减少医疗费用、提升医疗资源利用效率的有效管理方法便是科学合理的全面预算管理制度。公立医院应该合理利用好全面预算管理工具，做好内部收入和支出的管理工作。第一，公立医院在制定科室收入预算的过程中，首先要明确各科室住院和门诊病人的人均费用；然后以各科室以往的医疗服务数量为依据，在认真考虑了医疗市场竞争和医疗新技术的运用的前提下，测算出科室预算年度的医疗服务数量；最终依次计算出各科和全员的医疗服务收入。第二，在制定科室费用预算的过程中，要尽最大的努力去降低医用耗材和科室药物的比例，特别是在取消药品零差价之后，医院获取的药品收益转变为了药品成本，控制病人医疗费用的关键措施就是减少药品和医用耗材的成本。所以科室和医务工作者在给病人进行治疗时要最大程度地降低不必要的医用耗材的使用次数，争取使用性价比较高的药品和医用耗材，减少不必要的成本支出。第三，做好监管科室收支预算落实状况的工作，及时了解各科室人均费用、次均费用预算的落实状况，找出人均费用、次均费用上涨的缘由，制定出有效的控制医疗费用的策略。

（二）计算临床路径病种的成本，制定科学合理的支付标准。鉴于医保机构和公立医院核算病人医疗费用的依据是有关病种的医疗费用定额标准，公立医院要取得收益，就必须将医疗成本限制在医保的结算标准之内，其实就是做完相同的医疗服务项目，医疗成本最低就最好。所以，公立医院要建成并完善成本计算和成本控制的体制，认真计算临床路径下的病种成本，制定科学合理的疾病诊断分组付费准则。第一，在目前的医疗服务项目成本核算的根基上，运用加权平均法对每个病种成本事项进行计算，得到病种成本核算的基数；第二，融合测算的病种成本及临床路径，更正依据明确的临床路径推测计算的病种成本现实数目；第三，比较根据疾病诊断分组的成本付费标准和根据明确的临床路线推测计算的标准病种成本，解析评估两者的不同，更正各个病种成本计算的数目，从而得到疾病诊断分组付费方式的收费准则。

（三）将疾病作为指导，加大对医用耗材使用的管理控制力度。公立医院医疗费用的关键成本是医用耗材费用，把控人均费用和病种成本、缓解患者医药费用压力的主要方法便是增强对医药耗材运用的管理和控制。首先，要严格控制医用耗材的购入过程，在选购医用耗材的时候要综合评价它的品牌、品种、价格、质量等要素。然后注重管理和控制医用耗材准入审核批准程序，严格按照相关规定办事。最后，增强对医用耗材使用步骤的管理力度。影响疾病诊断分组付费方式和医疗成本的重大要素是医务工作者的医疗行为，公立医院应当引导员工积极遵守将疾病作为指导的医用耗材运用管理准则，对临床科室和医务工作者进行指导，选取恰当的临床途径，以病人在疾病治疗中的需求为依据，明确医用耗材的相关信息。

（四）健全绩效考察体制，让科室能够积极主动地去管控相关的成本费用。伴随着疾病诊断分组付费方式等医保付费方式的不断实施，公立医院根据收支盈余核算科室和医务工作者绩效收入的以往的付费方式也将面临着巨大的打击和挑战。公立医院要积极接纳新医改局面下的新条件，将之前的科室绩效激励制度日益完备。一是要改进绩效配置计划，进行绩效的配置时，要同时考虑医院管理项目的条件和内部配置的公平性，结合相关的管理成效，把相关医疗管理指标的运作状况收集到绩效配置计划里面。二是要健全绩效管理考察指标体制，做好相关的考察工作。联合医务工作者个人的绩效薪资与科室估算落实和成本把控状况，激励表现优异的科室，表现不好的则要进行一定的处分，进而缓解病人的就医压力。

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