全科医学专业研究生培养模式研究

王圆圆，赵稳稳，齐冉，贺振银，王雅依，王金艳，王荣英

2017年7月，《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发〔2017〕63号）中提到：医教协同推进医学教育改革与发展，加强医学人才培养，是提高医疗卫生服务水平的基础工程；加快构建标准化、规范化医学人才培养体系，全面提升人才培养质量；提升医学专业学历教育层次，加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养［1］。在此之前，我国医学研究生教育指导委员会明确提出了全科医学专业研究生的培养目标：掌握坚实的全科医学理论与基本研究方法，拥有较强临床分析和实践能力，能够处理多种临床和公共卫生问题，将维护和促进健康作为目标，为个人、家庭与社区提供综合性、连续性、协调性的基本医疗保健服务［2］。国外对全科医学专业研究生培养模式的探索比较早，发展也较为成熟。我国全科医学专业研究生培养于2012年拉开帷幕，但目前仍有诸多问题有待进一步解决。本研究在查阅国内外相关文献的基础上，对全科医学专业研究生培养的必要性、国内外全科医学专业研究生培养现状进行了综述，并对我国全科医学专业研究生培养模式发展进行了展望。

1 培养全科医学专业研究生的必要性

随着社会人口老龄化进程加快和慢性病发病率增加［3］，居民对医疗卫生保健的需求不断增长，所需的医疗内容由对个人疾病的诊治逐渐转变为社区全科医生对居民健康的预防和保健。基于此，培养全科医学专业研究生是培养优秀全科医生、推动全科医学发展、提高社会医疗服务水平的必然要求。截至2015年底，我国全科医生数量188 649名，占执业医师总数的6.2%，全国平均每万人拥有全科医生1.37名，与国际水平相差颇大。社区卫生服务中心全科医生中，学历为硕士者仅占2.6%、本科占44.3%、大专及以下学历占53.1%［4］。培养全科医学专业研究生可以引进高层次医学人才从事全科医学，同时带动全科医学科研教学工作的发展，进一步扩充与规范化全科医学师资队伍，带动基层全科医生参与培训［5］，提高科研能力，推动全科医学理论与实践的全方位发展。目前全科医生学历偏低，医学能力不足［6］，因而，培养全科医学专业研究生，提升学历，改善人才结构，提高社区服务中心就诊率，有助于全科医生的职称评定，提高全科医生总体水平，提高全科医生的职业信心和社会地位。

2 国内外全科医学专业研究生培养现状

2.1 国外全科医学专业研究生培养现状 欧美国家全科医学教育培训体系发展较为成熟，目前已培养了数量较为充足、水平较高的全科医生，并建立了结构合理、功能齐全、规模合适、经济有效的基层卫生服务体系［7］。

美国是全科医学学科的诞生地，由美国家庭医师学会制定规范并统一管理全科医学学科体系的构建、医生规范的培养、资质认证以及继续教育等内容［8］。教育过程包括4年医学预科学习和4年的全科医学专业教育，完成后授予准博士学位，然后进行3年的住院医生培训（其中第3年在社区参与实践培训）［9-13］，培训主要内容为临床技能训练，强化处理社区一般健康问题的技能［14］，在培训结束后参加协会开展的测评，合格者取得全科医生资格证书及博士学位［15］。美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）提出医师需具备6项胜任力（患者服务、医学理论知识、基于临床的学习和进步、医患沟通技巧、敬业精神和基于系统的实践），并提出基于胜任力住院医师教育评价框架——Milestones。Milestones的具体工作展开方法包括以下4个方面：（1）简单规范化培训期间住院医师胜任能力的指导过程；（2）此框架可作为评价接受规范化培训的医师是否可进入下一阶段培训的标准，另外，次框架也为医师是否可取得培训证书、独立行医资格提供参考标准；（3）指导规范化培训期间住院医师的课程设置；（4）是规范化培训学员自我评估的标准［16］，并为评估全国规范化培训的医师提供度量标准，每6年进行1次资格再认证，合格者才能再次注册［17］。

澳大利亚的全科医学教育开展得比较早，积累了相对丰富的经验，教育过程由澳大利亚皇家全科医师学会（RACGP）管理，要求全科医生必须参加学会组织的培训［18］。全科医学教育分为3个阶段，即本科阶段学习、毕业后教育及持续继续教育，其中以毕业后培训为核心。本科阶段学习一般是5年制，主要以培养临床医学基础知识和技能为主，并开设了6～8周的全科医学课程，后安排到基层实习，培养过程中融入全科医学的理念和技能，贯穿全科医学理念。毕业后教育一般为3～4年，包括职业教育前培训及职业培训。职业教育前培训是一个过渡阶段，时间较短，主要是岗位实习，培养医学生对工作的信心和兴趣。职业培训一般为3～4年，包括1～1.6年的综合性医院培训，包括内外妇儿科、急诊科、精神科等轮转；然后是全科医学岗位培训，由全科医师监督、指导，从事全科医疗、社区卫生、预防保健等工作；最后6个月的扩展技能培训，这一阶段的培训多数也是在社区全科医疗岗位完成。准备到农村和偏远地区工作的学员还需增加1年的时间在农村地区的医疗服务岗位接受培训［19-20］。全科医学培训考试由RACGP举办，考试分为3个部分：（1）应用知识测试：主要目的是考察学员对独立开业所需知识的掌握情况，主要考察其知识的广度和运用能力；（2）关键决策问题：目的是评估学员在全科医学案例中的临床决策能力，重点是对解决临床问题的关键步骤的掌握情况；（3）临床部分：目的是测试学员在健康咨询、患者诊查以及同行讨论等情境中的知识应用、临床推理、临床技能、沟通技巧以及专业态度，是一种对医学生临床表现的评估方法。通过考试才能真正成为一名全科医生，从而独立行医［21-22］。

2.2 国内全科医学专业研究生培养现状 美国、澳大利亚等发达国家的全科医学专业研究生由全科医师学会对全科医生进行培养，且有严格的准入标准，以毕业后教育为核心，培养年限长。我国的全科医学专业研究生培养起步较晚［23］，其培养方式延续全科医生培养的“5+3”模式，即先接受5年临床医学本科教育，后完成3年的全科医生规范化培养，培养过程包括基础理论知识、临床技能操作学习、临床轮转及社区实践，完成学位论文，培养时限为3年［24］。目前国内缺乏统一的全科医学专业研究生培养模式，各医学院校具体教学计划、课程的设置、培养的方法不尽相同，在全科医学的教育理念、培养模式方面并未达成共识，培养与考核体系均缺少细化的标准和尺度，培养出来的全科医学专业研究生水平参差不齐。

首都医科大学于2013成立了全科医学与继续教育学院，实行学院、学系、教研室三级建制，开始招收全科医学专业专业学位硕士研究生，培养采用“5+3”模式（5年本科+3年全科医学专业硕士研究生）。在3年的硕士研究生培养过程中，医学生一方面进行研究生阶段学习教育，取得毕业证书和专业学位证书；同时，通过临床学习，考核合格后获得医师执业证书、全科医师规范化培养合格证书，达到“四证合一”。其培养主要依托综合医院专科专家来培养，包括内外妇儿科、急诊科、全科医学科、综合科、老年病科等专业的导师，专业分散［25］。我国卫生计生委印发的《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）和住院医师规范化培训内容与标准（试行）》全科培养细则中规定基层教学实践基地培训时间为6个月［26］。目前国内社区培训存在基地导师培训制度不够健全、基层导师数量偏少、师资能力参差不齐、评定标准不统一等问题，使得有些地区全科医学专业研究生培养不能实现标准化，需要采取有效措施并加以解决［25］。

黄婉霞等［24］和张立威等［27］提出在“5+3”模式基础上以社区为导向的全科医学专业研究生培养模式，以社区为导向的医学教育（community-oriented medical education，COME）是致力于实现“人人享有卫生保健”全球总目标的新型医学教育模式。此培养模式偏重社区，教学过程中应用案例教学、情景模拟教学、以问题为导向的教学、网络教学、标准化患者（standardized patients，SP）教学等创新的教学方法，强调多学科互动学习，将临床医学、预防医学以及人文社会科学等多个学科内容融于教学过程，强化运用整体医学思维来解决健康问题的能力。增加学生在社区的学习时间，将所学的临床、预防知识与社区的工作紧密结合，实践内容包括预防保健、卫生诊断、流行病学调查、慢性病管理等项目，提高学生开展群体健康管理的能力。此模式可以使学生深入了解全科医学和社区卫生服务工作，掌握社区卫生服务实践技能，为将来成为全科医师或与全科医师协作打下良好的基础［28］。

3 我国全科医学专业研究生培养模式展望及建议

全科医学专业研究生导师应对全科医学理论与研究方法有全面掌握，能够开展医、教、研等多方面的工作，具备较高临床水平、较丰富的公共卫生知识以及社区卫生服务经验，将全科医学理念贯穿人才培养的各个环节。目前国内全科医学专业研究生培养在国内缺乏成熟经验，缺乏权威机构对全科医学师资是否合格进行客观统一的评价［29］。全科医学医、教、研工作开展情况不容乐观，师资较为匮乏。近年来，全科医学师资队伍主要由公共卫生学院专家、综合医院专科专家、综合医院全科专家、社区全科医学师资组成［30］，单一导师制模式下培养的全科医学专业研究生能力不均衡，很难满足全科医学专业研究生培养的实际需要［23］。双导师制的创新培养模式不失为一个很好的过渡阶段［6，31］。随着国内许多综合医院设置全科医学科，综合医院全科专家应具备作为全科医学专业研究生培养导师的各项条件，能够为全科医学专业研究生培养提供优良的培养环境，增强全科医学专业研究生专业归属感和职业信心，也有利于稳定全科医学专业研究生队伍［30］。学生应在轮转专业科室前，先进入全科医学科进行全科思维和全科理念的学习，在轮转完各专科后，必须再接受全科医学科的培训，学习全科医疗服务的示范和样板，全科门诊学习接诊问诊、归纳总结病史、分析预见疾病整体状况、制定合理检查、疾病诊断及转诊原则［32］，在全科病房系统学习全科诊疗思维［33-34］；然后再到社区卫生服务中心学习，尽可能多的与基层不同医疗服务工作相接触，将社区实际需求与临床实践相结合，全科医学学位论文也应突出基层实践的实用性，体现应用全科所学知识解决基层实际问题的能力。同时，综合医院定期对全科医学专业研究生培养导师进行全科医学教学培训，并进行考核和学生访谈以评估带教质量，加强教学管理和监督。在临床实践中建议教学方法多采用以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）、以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）、反思性教学（reflective teaching）、SP等教学方法，加强实践能力和对疾病的认识，形成良好的全科诊疗思维［35-39］。同时，“以学生为主体，以教师为主导”的教学模式更能激发学习的热情，发挥学生的主观能动性，培养其自学能力。评价系统推荐采用客观结构化临床考试考核方法（objective structured clinical examination，OSCE），通过模拟临床场景客观的评价教学成果，突出临床实践能力［40］。

全科医学专业研究生培养是提高全科医生素质和能力的重要途径，确保培养质量是关键所在。鉴于我国目前全科医学发展仍处于初级阶段，借鉴发达国家成熟的培养模式和经验，开展以医科大学公共卫生学院专家与社区全科医学师资联合、综合医院专科专家与社区全科医学师资联合双导师制以及综合医院全科专家单导师制组成全科医学研究生培养模式，力争通过数年发展，逐渐过渡到由综合医院全科专家和社区全科医学专家形成的单一导师培养模式。通过加强以全科医生为主的导师团队建设、优化课程设置、创新教学方法增强人文素养、加强全科医学科建设等举措，培养出一批具有扎实理论基础和科研创新能力，能够提供优质全科医疗服务的应用型全科医学专业研究生。

浙东“尚古淳风，重节慨”[5]，使文人也常带有几分刚硬之气。所谓“锐兵任死，越之常性也”[7]，以会稽为中心的古越历史上坚实厚重、勇武善战的人物比比皆是，大禹、勾践等是典型例证。鲁迅在其早期著述中曾作过如是描述：“于越古称无敌于天下，海岳精液，善生俊异，后现络驿，展其殊才；其民复存大禹卓苦勤劳之风，同勾践坚确慷慨之志”[8]，从中不掩其对越地民风的激赏之情。

作者贡献：王圆圆进行资料整理并对文章负责，赵稳稳进行论文撰写、成文及英文摘要翻译并对文章负责，王荣英进行质量控制及审校，齐冉、贺振银、王雅依、王金艳进行资料收集。

本文无利益冲突。