心理咨询与治疗中的会谈影响的研究进展

杨家平，刘玎，张小远

心理咨询与治疗发展至今，已被证实可以为多数来访者减少痛苦症状，解决人际问题，恢复工作表现，改善生活质量［1］。但仍有5%～10%的来访者会在心理咨询中表现出恶化倾向［2］。咨询恶化存在于各种理论流派、来访者群体和咨询形态的咨询中［3］。尽管只是小部分的咨询失败，但阻止消极结果是心理咨询工作相当重要的主题，也是促进来访者福祉、提升我国社区心理健康服务质量的必然要求。心理咨询效果的监控和管理是识别咨询恶化，减少咨询失败，提高心理咨询效果的重要方法之一［4］。连续的单次咨询效果评估可帮助咨询师识别恶化个案，进而借用这一反馈改进和调整咨询过程［5］，避免咨询恶化。因此需要在心理咨询过程中对来访者进行多次评估，特别是在咨询初期有必要对每个咨询单元都进行评估［6］。心理咨询的连续效果监测需选用合适的效果变量以及相应的评估工具。其中咨询效果变量分为即时效果、会谈效果和咨询效果。即时效果是咨询师采取某一干预后来访者的即刻变化；会谈效果是一次会谈结束后来访者的变化；咨询效果是咨询全部结束后来访者的变化［7］。即时效果的评估程序繁琐、费时耗力，而咨询效果无法连续反映每次会谈对来访者的即时影响，因此会谈效果评估是连续监测心理咨询效果最合适的方法。另外，咨询过程包含各种各样的分析单元，从微观水平的单句言语，到单次咨询会谈，再到宏观水平的咨询全程。在这个框架内，会谈为微观分析和宏观分析提供了一个便利的评价咨询影响的中间单元。尽管在心理咨询的微观研究中已经获得了相当多的关于咨访互动细节及其意义的知识，但微观水平的内容尚不足以让研究者们了解心理咨询的变化过程；同时，在宏观水平上，对不同的咨询方法的结果比较并未发现有显著差异，让人怀疑不同的咨询之间是否存在重要的操作性差异。因此，对于会谈变量的研究能够为微观和宏观水平的分析之间架构“桥梁”，并且能产生更多有意义的结果。同时，与评估整个咨询或单个片段的咨访互动相比，评估单次会谈的影响是更为便利和可控的。心理咨询实践中连续效果监测的需要以及心理咨询理论研究中的瓶颈，促使国外研究者开始关注会谈效果评估这一问题，并以“会谈影响”这一概念来探讨除会谈所达到的效果外，在更广范围内咨询会谈对来访者所产生的影响。会谈影响是指一次会谈对来访者造成的直接、主观的影响。本文介绍了会谈影响这一概念及其测量方式，并对其影响因素以及临床研究进展进行分析和总结，以期为我国心理咨询理论研究与实践的发展提供参考。

1 会谈影响的定义及相关理论

咨询会谈的1 h应该如何度过？什么样的咨访互动/咨询技术对来访者是有益、无效或是有害的？这是心理咨询领域中的基本问题，然而咨询师通常无法及时回答，因为他们通常只能在一系列成分混杂的会谈以后，从总体咨询效果的评估中了解所有咨询干预措施的累积效应。系统地检测心理咨询会谈的影响有助于探明对来访者而言如何度过1 h的咨询时间是最有益、最有用处的［8］。会谈影响概念及其内涵的确定主要得益于 ORLINSKY［9］、ELLIOTT等［10］、STILES［11］3个研究团队。ORLINSKY［9］提出心理治疗的普遍 模型（generic model of psychotherapy），用以描述心理治疗过程中内容、过程及结果间的内在关系。该模型是一个跨理论的概念框架，包含5个治疗性过程，分别为治疗合约（therapeutic contract）、治疗操作（therapeutic operations）、治疗关系（therapeutic bond）、自我联结（self-relatedness）、治疗实现（therapeutic realizations）。其中，治疗实现指的是来访者在单次心理治疗中达到的目标，与治疗实现与治疗结果是不同的概念。治疗实现促成单次治疗中的微观结果，而微观结果进一步组成更长期的宏观结果。治疗实现构成来访者的体验过程，帮助理解来访者在心理治疗中的改变。治疗实现最初主要强调来访者在单次会谈中获得的积极影响，但他们逐渐发现治疗中也可能出现对来访者的消极影响，因此便将治疗实现这一概念改称为会谈影响，与ELLIOTT等［10］、STILES［11］提出的相关概念一致。

综上所述，会谈影响是指一次会谈对来访者造成的直接、主观的影响。内容包含：来访者对会谈有用性的评价，来访者在会谈中的感受和体验，来访者对会谈的情感氛围的觉察，来访者对咨询师的评价，来访者与咨询师的关系，来访者对会谈任务及其完成度的评价，来访者在会谈后的情绪。会谈影响关注的是来访者对咨询会谈的内在反应。会谈影响包含丰富的内容，研究者们的关注点和侧重点各有不同，也体现在其编制的评估工具上。

2 会谈影响的测评工具

2.1 治疗实现量表（Therapeutic Realization Scale，TRS）KOLDEN等［12］以心理治疗的普遍模型为理论框架编制了TRS，强调来访者在会谈中的获益。KOLDEN等［12］认为治疗实现包括卸下负担、获得领悟、问题澄清、鼓励、增强信心、应对能力增长6个条目。经修订后TRS包含13个条目，分成重振士气、消除负担、聚焦于过去的理解、聚焦于现在的领悟4个维度。

2.2 会谈评估问卷（Session Evaluation Questionnaire，SEQ）

STILES［11］编制了SEQ，主要关注来访者对会谈的总体评价以及会谈后的即时情感反应和情绪质量。SEQ是目前使用最为广泛的会谈影响测量工具，拥有多种语言版本。问卷由21对两极形容词组成，分为深度性、流畅性、正向性和激动性4个维度。深度性指来访者在会谈中感受到的力量与价值；流畅性指的是来访者在会谈中感受到舒服、愉快和安全的程度；正向性是指来访者在会谈后感觉到的自信、快乐的程度以及高兴、不再愤怒、恐惧的感受；激动性指来访者在会谈后激发出的活力、兴奋、希望的感受。

2.3 会谈影响量表（Session Impact Scale，SIS） SIS 则源于ELLIOTT等［10］对重要咨询事件的研究。ELLIOTT等［10］让学生模拟来访者，接受咨询后进行“头脑风暴”，由此得到量表条目。SIS测量会谈的具体内容，包括来访者对目前问题、咨询师和咨询本身的体会和思考。量表共16个陈述性条目，分别为对自己的洞察、对他人的洞察、领悟、问题的定义、问题的进展、被理解、被支持、释放、更加参与到咨询中、接近咨询师、多余的想法、多余的责任、被误解、攻击-拒绝、困惑的-心烦意乱的、不耐烦的-怀疑的。这些条目分为有益、妨碍2个维度，从而更全面地反映来访者在会谈中受到的影响。

综上所述，SIS、SEQ是目前较为重要的和常用的会谈影响测量工具。SIS测量会谈具体内容，SEQ测量会谈情绪，两者联合使用能全面具体地反映会谈影响［13］。会谈影响的内容丰富，主要包含2个方面：一是会谈的有用性；二是会谈所带来的感受和体验。另外，研究者们对不同量表所测得内容的命名习惯也不同：使用SEQ时通常称“会谈感受”“会谈评估”；使用SIS时称“会谈影响”；使用TRS时称“治疗实现”。

3 会谈影响的影响因素

3.1 来访者特征及其在咨询中的活动 作为心理咨询活动的主体之一，来访者对于会谈状况有着尤为重要的影响。影响因素包括来访者的人格特征、依恋模式、思维模式和应对方式。3.1.1 来访者特征 来访者的人格特征对心理咨询的应用、过程及结果有关键的作用［14］，这种作用自然也体现在会谈影响上。内向的来访者对会谈影响的评价及会谈后情绪相较于外向者更为消极；而外向、主动的来访者对会谈影响的评价以及会谈后情绪都更为积极［15］。

来访者依恋模式对心理咨询的影响同样体现在会谈影响中。安全型依恋的来访者对会谈顺畅性的评价较高，高依恋回避和高依恋焦虑的来访者对会谈顺畅性的评价较差［16］。有研究表明，来访者对咨询师的依恋关系也会影响咨询过程，来访者对咨询师的安全型依恋与会谈深度、顺畅度存在正相关［17］、与来访者在会谈中获得的自我探索呈正相关［18］。因此，安全型依恋模式有助于来访者在会谈中获得积极的影响，而依恋回避和焦虑则不利于其获得良好的会谈体验。这可能是因为安全依恋模式的来访者能够更好地与咨询师建立起相互信任的工作关系［19］，并伴随着积极情绪的产生，良好的咨访关系促使咨询工作顺利进行。此外，来访者的认知错误、应对策略也影响其会谈体验。有“非黑即白”的思维模式的来访者更少体验到问题解决，并且更容易感到不被咨询师支持和被咨询师误解，消极关注的来访者会更多地感受到压力以及被咨询师评判［20］。相反，投入于问题解决的来访者比那些通过屈服、逃避或反对来应对压力事件的来访者更容易获得更深刻、更有价值的会谈［20］。

3.1.2 来访者在咨询中的活动 来访者在咨询中的活动与会谈影响有一定的相关性。来访者的投入水平（出席会谈、会谈内的投入、会谈外的思考、会谈外的行动和坚持咨询）与会谈效果存在正相关［21］；同时，当来访者在会谈中使用更正向情感的词汇时，他们对会谈深度的评价会更高［22］。来访者在会谈中微笑的频率与会谈正向性、激动性也存在正相关，来访者的身体姿势变化与会谈激动性存在正相关［23］。因此，来访者在言语和非言语活动上越投入于会谈当中，对会谈的评价就越积极，越能从中获益，这也证明了来访者的努力对良好咨询效果的取得有着重要作用。

3.2 咨询师的咨询活动与干预技术 有研究旨在探究咨询师的咨询活动（言语活动和非言语活动）、干预技术与会谈影响的关系，结果发现首次进行心理咨询，咨询师的倾听性反应与会谈深度性、激动性存在正相关，因此，认为倾听性反应有利于咨访双方在首次会谈中建立良好的咨询关系，进而促使咨询顺利进行并取得良好效果［24］。而咨询师的言语活动水平（咨询师的言语活动所占会谈时间的比例）与来访者对会谈深度的评价也存在正相关，咨询师的言语活动水平越高，来访者对咨询会谈的评价越积极［25］。此外，有些研究比较不同干预技术对会谈的影响。当咨询师使用促进性的干预时，例如提供指导、验证情感、澄清、强化、面质和探索等，来访者对会谈深度的评价会更高［26］；咨询师关注来访者的情感、关系模式和关系的“此时此地”等干预技术也有助于增进会谈的深度［27］。

不同取向、流派的咨询方法的会谈影响存在差异。心理动力学-人际关系技巧与来访者评价的会谈深度存在正相关、与咨询师评价的会谈深度也存在正相关［28］。咨询师使用心理动力-人际技巧时来访者对会谈深度的评价，高于咨询师使用认知-行为技巧时来访者对会谈深度的评价。此外，心理动力-人际取向的咨询会谈被咨询师和第三方评价为更深刻和有力，认知-行为取向的咨询会谈被咨询师和第三方评价为更顺畅和容易的，在认知-行为取向的咨询会谈之后，来访者的情绪也更为积极［29］。REYNOLDS等［30］也发现在咨询初期接受过心理动力取向咨询的来访者，其会谈感受的流畅性比接受过认知行为取向咨询的来访者低，并且较少地聚焦于解决问题。因此，来访者对人际/心理动力取向的咨询会谈的深度评价更高，而对认知/行为取向的咨询会谈的流畅性评价更高，同时来访者会谈后的情绪会更积极。这可能是因为人际/心理动力流派更注重深层的关系和人格的探索，而认知/行为更注重现实问题的解决，这提示不同流派之间的咨询理论及其干预技术的不同会经由会谈影响的差异而表现出来。

3.3 来访者与咨询师的匹配程度 咨访匹配能有效地促进咨访双方在咨询中的协作，最终取得良好的咨询效果。来访者与咨询师在种族、咨询目标、病因信念等方面的匹配程度与会谈影响存在联系。有研究发现，与白种人咨询师工作，黑种人女性来访者对第1次会谈感受的评价低于白种人女性来访者，但无论咨询师的种族，黑种人男性对首次会谈感受的评价均高于白种人男性来访者［31］；来访者与咨询师在咨询目标上的一致程度会影响来访者的会谈感受［32］；来访者认同的咨询师指导（指咨询师采用指导性干预技术后，来访者认可并接受）能正向预测来访者评定的会谈效果［33］；咨访双方在问题病因信念上的匹配与会谈深度呈正相关［34］。因此，咨访双方在咨询问题及目标上的匹配度越好，就越能协调一致地进行工作，从而有利于咨询的进展和深入。咨访匹配的会谈影响研究仍然有许多有待探究的方面，包括人口社会学因素、心理、人格因素。虽然目前不乏咨访匹配对心理咨询总体效果的影响研究的成果，但在更微观的会谈影响层面上研究咨访匹配，有助于深化理解咨访匹配如何影响咨访互动及咨询效果。

4 会谈影响与咨询过程、结果变量的关系研究

对会谈影响的研究可分为3种类型：第1类研究是将会谈影响作为因变量，探讨各类因素，如来访者、咨询师及其行为活动对会谈影响的作用；第2类研究将会谈影响作为自变量，探讨其与诸如总体咨询结果等宏观变量的关系；第3类研究则探究会谈影响与其他咨询过程变量之间的关系，例如研究咨询联盟与会谈影响的关系。但在实际研究中，对研究变量的选择及设计并非完全遵循上述3种分类。最常见的研究设计是同时探究会谈感受与工作同盟的关系及二者对咨询结果的影响。

在短期心理咨询当中，MALLINCKRODT［35］让来访者在前12次会谈结束后均填写SEQ，在第3或4次会谈、咨询全部结束后均完成工作同盟问卷，在咨询开始前和结束后均填写简明症状量表，以前后测评差值作为总体咨询结果。结果显示前期（前4次咨询）的会谈评估结果与早期咨询同盟存在正相关，总体会谈评估结果与结束时的咨询同盟也存在正相关。同时，会谈评估和咨询同盟的总均分对咨询结果有明显的正向预测作用。另外也有研究证实了会谈深度、会谈顺畅性、会谈正向性与咨询同盟和咨询结果存在正相关关系［36-38］。CLARKE等［39］使用SIS对团体咨询会谈进行连续评估，结果也发现，对会谈影响评价越积极的来访者，咨询结束时其症状缓解程度越大。有研究发现，以治疗实现所代表的会谈影响与心理治疗的普遍模型中的其他会谈水平内的过程变量、结果变量之间存在正相关关系；治疗联结与治疗实现相互联系、相互促进，治疗实现促进了来访者在会谈中的进展以及会谈后的即时结果［40］。

来访者对会谈影响的评估与咨访关系的状况有关，并能在一定程度上反映咨访关系的质量。来访者在咨询过程中所受到会谈影响确实与其总体咨询结果息息相关，说明对会谈影响进行持续的评估和监测能够有效地帮助咨询师了解来访者在咨询过程中的状况、进展及预测其总体咨询效果。会谈影响-咨询结果的关系是研究者们一直关注的问题，既有研究已经证实了二者的相关关系，包括会谈影响与其他咨询过程变量的关系也得到了证实。但会谈影响、咨询过程变量和结果变量三者间的作用机制仍不明确。STILES等［41］提出会谈影响对于咨询过程-结果关系有着明显的中介作用。MCCLINTOCK等［42］发现会谈正向性在咨询同盟-咨询结果关系中起中介作用，良好的咨询同盟使得来访者在每次会谈结束后感到愉悦、自信、明确，进而在咨询过程中取得更多进展。因此，会谈影响的不同维度和内容具体是如何与咨询过程、结果相互作用还需进一步研究的，以帮助充分会谈影响在咨询过程-结果关系中的“桥梁”作用。

5 建议

尽管对会谈影响的研究已经取得了一些重要的成果，为心理咨询实践提供了非常有意义的参考，但仍然存在一些不足，可在未来继续予以关注和探究。

5.1 改进评估工具 会谈影响的评估工具仍然有可以改进的空间。良好的评估工具应该立足于一定的理论基础。心理咨询的目的在于改善来访者在认知功能、情感功能或行为功能任一或所有领域的无能或功能不良［43］。会谈影响评估工具应能反映每一次会谈对来访者的认知功能、情感功能或行为功能等任一领域或所有领域所造成的影响，包括积极和消极两方面。而目前用于测量会谈影响的主要工具或仅关注会谈影响的某一方面或者未涉及会谈影响的消极影响，这导致对会谈影响的评估尚不完整。未来研究可以在现有量表的基础上尝试编制综合性的、更全面的会谈影响评估工具，工具能更好地反映来访者在情绪、认知、行为3个领域受到的会谈积极影响和消极影响。另外，目前的会谈影响评估工具侧重测量来访者一方对会谈的评估，较少同时采纳咨询师和第三方的评估信息，即使有也只是让咨询师和第三方使用来访者用的评估工具。因此未来研究也可以尝试编制专供咨询师或第三方使用的评估工具，并尝试在研究中同时采纳来访者、咨询师及第三方视角，对三方面评估的异同点进行比较，进而更深入地对会谈影响进行研究。

5.2 加强对会谈影响研究的完整性 对于会谈影响的研究需在心理咨询效果作用机制研究的总体框架之下进行。对照影响咨询总体效果的来访者和咨询师因素是否同样影响单次会谈效果、其差异的来源与意义如何等，对会谈影响的研究使得心理咨询效果研究更为丰富和完整。咨询作为一个连续的、动态的过程，通过对不同咨询方法的会谈影响进行连续评估和比较，很可能会找到各流派咨询会谈的变化规律和特点，并促进对各咨询方法的效果作用机制的了解，最终促进咨询实践。

目前的研究一般是将会谈影响单独作为自变量或者因变量进行研究，对会谈影响在连续咨询过程中如何影响总体效果的探究仍有欠缺。会谈内咨访互动或者事件、会谈影响、总体咨询效果应该是环环相扣的，未来研究应对三者做系统的、整体的探究，以促进对心理咨询的发生和变化过程有更全面的了解。对发生在个体水平上的咨询有效因素的探寻以及个体在咨询中的症状改变路线是心理咨询过程研究关注的问题［44］。而连续的会谈影响评估能够提供来访者在咨询过程中的内在状态及其变化的信息，从而对以症状改变为主要关注点的心理咨询过程研究提供有意义的补充。目前会谈影响的相关研究对会谈的消极影响关注不足，部分原因是目前的会谈影响工具在消极影响的测量上有所欠缺。需注意的是，来访者对于会谈的消极评价并不一定是咨询恶化，也可能源于心理成长的痛苦或具有动力学意义的阻抗，未来研究不仅需要补充对会谈消极影响的评估，更应考察会谈消极影响的原因，从而为咨询师预防咨询恶化的发生提供有益参考。对会谈消极影响在连续咨询过程中与其他咨询变量的交互作用机制，也有助于深化心理咨询过程研究。

5.3 完善评估体系 在国内心理咨询与治疗实践中，从业人员对咨询效果评估的重视有所欠缺，大多数咨询师只在咨询结束后让来访者接受一次效果评估［45］。很多咨询师没有采用规范的评估工具，只凭主观感受判断咨询的效果，可能造成的后果是咨询师单方面感觉良好，而来访者并没有真的从咨询中获益。在我国社区心理健康服务体系的建设过程中，强化监督考核以及建立评估机制也是亟待解决的议题［46］。因此，引入心理咨询效果连续监测和会谈影响评估的理念，对于促进我国心理咨询的实践及研究都是非常必要的。一方面，使用会谈影响评估工具能够增强心理咨询从业人员对心理咨询效果的监管，预防来访者在咨询中发生恶化情况；另一方面，会谈影响是心理咨询效果研究领域不可或缺的部分。目前会谈影响这一概念仍未进入国内研究者的视野，引进这一概念并开展相关研究宜早不宜迟。并且，在未来的研究中，需要不断加强对会谈影响的本土化探索，进一步探究在国内咨询情境和被试群体下的会谈影响的概念、结构及其对咨询效果的作用以及与西方研究成果的差异。研究发现东方人的权威心理使得国内来访者希望咨询师是专家、权威，给予建议和指导，甚至直接帮助其解决问题［47］，这是否会使来访者在会谈中更偏好认知获益以及更难以如实报告会谈的消极影响，都是值得探讨的问题。对会谈影响的研究将为心理咨询与治疗理论和实践的本土化“添砖加瓦”。

作者贡献：杨家平进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集、论文撰写及英文修订；刘玎进行论文修订；刘玎、张小远负责文章的质量控制及审校；张小远对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。