乙肝治疗对肝癌预后的影响

孙　晨　王希海　孙　巍　卢再鸣

(中国医科大学附属盛京医院第二介入病房，辽宁　沈阳　110020)

肝癌是目前全球第五大恶性肿瘤，致死率居所有癌症引起死亡的第二位，其中，85%～90%肝癌属于原发性肝细胞癌肝细胞癌〔1〕。在中国，2015 年新发肝癌患者 46.6 万，同时高达42.2 万患者因肝癌死亡；即使外科根治性切除术后，5年内复发者仍高达60%～70%〔2〕。目前普遍认为肝细胞癌发生发展由多基因参与、多步骤演变而来，但其深入的分子机制尚待进一步阐明。对于肝细胞癌患者，目前主要的治疗手段包括手术切除、肝移植、射频消融、肝动脉化疗栓塞术(TACE)等。尽管随着治疗手段不断成熟完善，肝内肿瘤复发及转移仍是治疗后亟待解决的问题。肿瘤大小、结节数目、血管侵犯、肝外转移、甲胎蛋白(AFP)水平、病理分级等都是影响肝癌肝内复发的主要危险因素。乙型肝炎病毒(HBV)相关肝癌患者治疗后肿瘤复发是患者预后欠佳的重要原因。

HBV是引起慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌的最重要病因。目前，诊断为肝癌的患者HBV阳性率超过八成。据不完全统计，全球约有20亿人受过感染，虽然随着乙肝疫苗的广泛应用，乙肝发病率已明显减低，但全球仍有约2.4亿HBV慢性感染者(其中我国近1亿)〔3〕。由于缺乏有效的靶向药物，大量慢性感染者需长期乃至终身抗病毒治疗。研究发现乙肝病毒x基因(HBx)通过Msl2调控HBV cccDNA表达，促进肝细胞肝癌的发生〔4〕；偶氮鎓二醇盐衍生物(JS-K)不仅能减少HBV表面抗原(HBsAg)和E抗原(HBeAg)的分泌作用，也可通过诱导DNA损伤和细胞凋亡，抑制HBV阳性人肝癌细胞株HepG2.2.15细胞的增殖〔5〕。有研究表明，磷脂酶Cz1(PLCE 1)表达结合血清AFP水平可有效预测HBV相关肝细胞癌患者预后情况〔6〕。

HBV病毒载量是影响肝细胞癌预后的最主要因素之一。HBV DNA高水平可导致活动性肝炎的发生，同时肝内转移的风险也明显增高。在行外科手术或介入治疗术后，HBV再活化也可导致肝功能继发损害甚至肝衰竭。此外，由于病毒的杀伤作用，也可导致肝癌治疗过程中正常肝细胞明显减少导致预后不良。进一步研究发现，HBV通过靶向调控宿主基因，进而参与肝脏肿瘤的发生〔7〕。给予 HBV 相关终末期肝细胞癌患者有效抗病毒治疗能够提高患者生存质量、改善肝功能、减少并发症、延长生存期〔8〕。国家卫计委发布的《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》指出：肝癌合并HBV感染者且病毒复制活跃的患者，口服核苷酸类似物抗病毒治疗非常重要，宜选用强效低耐药的药物如恩替卡韦及替比夫定等，同时抗病毒治疗应贯穿治疗全过程〔9〕。

1　HBV载量和HBV相关肝细胞癌预后

肝癌切除或介入治疗术后肿瘤复发与高HBV病毒载量呈正相关，且二者具有明显的量效关系，这可能是由于高HBV病毒载量患者肝内肿瘤相关因子及黏附分子表达明显上调，进而导致肿瘤进展。术前高载量HBV水平与肝癌复发密切相关。目前肝细胞癌复发主要包括两种类型，即早期和晚期肿瘤复发。这两种类型肝癌生物学特点差异较大。其中早期肝癌复发多是由于肝细胞癌细胞的肝内转移引起的。此外，肝癌早期复发与HBV引起肝窦内皮细胞的相关黏附蛋白高表达及肝炎活动密切相关，HBV在复制过程中可直接将乙肝DNA插入原癌基因、抑癌基因或细胞的调控元件中，从而导致肿瘤的发生〔10〕。同时HBV复制也可间接诱导鼠双微基因(MDM)2和p53异常表达、破坏细胞核稳定性，导致肝纤维化甚至肝癌的发生〔11〕。HBV同其他病毒一样，也可引起内质网应激(ERS)。由于ERS常导致内质网内未折叠蛋白质或错误折叠蛋白的蓄积，引起未折叠蛋白反应(UPR)，葡萄糖调节蛋白(GRP)78作为UPR的重要反应蛋白之一，在 HBV相关肝癌的发展过程中同样发挥着重要作用。GRP78基因rs430397多态性可能是促进肝硬化的重要因素之一。此外，GRP78启动子区G等位基因的单核苷酸多态性(SNP) rs391957突变可明显增大肝癌概率，其主要机制是激活了上游ETS-2蛋白结合位点，而ETS-2的表达与肝细胞再生及肝癌的发展密切相关〔12〕。研究表明，对HBV相关性肝癌与核心抗原突变的多因素分析显示，HBC E77突变后患者总生存期明显缩短，S87和p156基因突变是复发的独立危险因素〔13〕。复发性肝癌可引起胆道梗阻，门静脉血栓形成，严重影响患者生存期。现在大量致力于HBV载量与肝癌复发转移的分子机制研究，期望能从分子水平阐述肝癌复发转移的机制，进而提高患者生存期。

2　抗病毒治疗后HBV相关性肝细胞癌复发

目前肝细胞癌治疗手段相对成熟，主要包括外科切除、TACE、索拉非尼等，但仍缺乏有效的辅助治疗手段以防止治疗后肝癌复发。肿瘤复发的风险因素包括肿瘤本身状态(肿瘤数目、Edmondson病理分级，是否存在血管侵犯等)、手术切除情况、AFP水平、HBV水平和肝硬化程度。而这些危险因素中唯一可逆的是HBV病毒载量。因此抗HBV治疗对预防HBV相关性肝癌复发具有重要意义。研究显示，接受恩替卡韦等抗病毒治疗的患者，其肿瘤复发得到明显控制，1～3年治疗组及对照组生存率分别为95.95%、85.14%、75.68%和87.14%、69.23%、53.85%〔14〕。Zuo等〔15〕研究发现，在行外科切除或射频消融术后的患者，抗病毒治疗后各阶段肝癌的复发率均明显减低。肝移植患者中，拉米夫定和乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)联合治疗对于预防肝癌复发效果显著。索拉非尼及抗病毒治疗治疗后，患者生存率有效提高且不增加不良反应。TACE作为目前中晚期肝癌治疗的最佳手段，术后抗病毒治疗对于肿瘤复发情况仍有待进一步研究。在一项前瞻性随机对照研究中，TACE治疗术后应用干扰素-α及其他抗病毒药物可减少肿瘤复发，患者生存率也有效提高〔16〕。研究表明干扰素-α可抑制HBV复制，降低HBV载量进而减少TACE术后复发〔17〕。但上述疗效仍有待进一步大样本随机临床试验得以证实。TACE术前较高HBV载量可明显减低患者术后生存率，导致肝癌TACE术后肿瘤进展及肝功能异常恶化〔18〕。

3　抗乙肝治疗对正常肝细胞影响

肝功能储存情况是HBV相关肝细胞癌疗效评价的关键因素，也是最重要预后指标之一。在中国随访2 763例血清HBsAg阳性的成年人中，高血清HBV病毒负荷与死亡率呈正相关，慢性肝病肝损伤越重患者预后越差〔19〕。研究显示〔20〕，抗病毒治疗5年后肝失代偿的发生率为15.4%，显著低于未治疗组45.4%的发生率。在纳入了26个临床试验，3 428例患者的大型荟萃分析中，HBV载量与肝癌的组织学分级密切相关，较显著的变化为：血清HBV DNA载量越低，肝组织分级改善越明显。此外，在肝癌切除术后行6个月抗病毒治疗后，残余正常肝组织体积大幅度增加。即使是面对失代偿期肝硬化患者，抗病毒治疗也被证实效果显著。上述研究表明抗病毒治疗在肝功能恢复和提高生存率方面均有良好疗效，越早进行抗病毒治疗对预后改善越明显。临床诊疗过程中，HBV相关性肝细胞癌临床表现差异较大，轻者可为无症状乙型肝炎，严重者甚至发生急性肝衰竭等。

一项回顾性研究报告发现：92%的病例在肝切除术后第1周内，慢性乙型肝炎(CHB)明显进展同时伴随血清碱性磷酸酶(ALP)的短暂升高，2年随访结果，乙肝组患者生存率约30%，明显低于无肝炎组80%〔21〕。值得注意的是，进展型CHB中凝血酶原时间延长、胆红素明显升高。在术前HBV DNA病毒载量(>104U/ml)的患者中，TACE术后可发生HBV再活化，且活化率较低载量明显升高〔22〕；而在行射频消融后，HBV再活化率明显减低。虽然单次的TACE治疗不会提高CHB 加重的风险，但多次行TACE治疗患者HBV复制明显增强〔23〕。在行TACE术前HBV病毒载量与肝炎恶化密切相关〔24〕，经过抗病毒治疗后大多数病例预后良好，但尚未发现因肝炎进展而增加死亡率。国际指南指出，无论转氨酶水平高低，TACE术前预防性抗病毒药物治疗均可明显降低HBV相关肝癌HBV再激活的风险〔25〕。

4　抗病毒治疗影响整体HBV相关肝癌的生存

应用多因素Cox回归分析发现，HBV载量水平是慢性肝病和肝硬化预后最重要指标，其次是肝硬化指标预测肝癌死亡。研究表明，TACE治疗前高病毒载量明显降低总生存率，同时肿瘤引发死亡率更高，肝衰竭发生率增加〔26〕。因此，在TACE治疗前后的肝癌患者，预防性抗病毒治疗不仅可用于预防HBV复制也可用于控制肝细胞癌进展。

理论上，肝功能水平不仅直接影响患者生存率，同时也间接影响患者耐受各种肝细胞癌治疗手段的能力。17版诊疗规范中指出，在肝癌发生发展及治疗过程中，伴有不同程度肝功能的异常，应适当的应用保肝药物，如复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎药物如广谱水解酶抑制剂：乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸等〔9〕。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。而抗病毒治疗不仅促进了术后病毒的清除，同时增加残存正常肝脏体积，并可在肝细胞癌患者HBV复制活跃期促进肝细胞再生，对于改善肝功能效果显著，降低肝癌术后复发〔27〕。HBV基因组可以整合到机体中，使机体难以将病毒彻底清除，而抗病毒治疗可抑制慢性HBV感染，再者可通过影响HBx信号表达降低肝细胞异常再生，增加肝储存功能〔28〕。

综上，高HBV载量可严重降低肝细胞癌患者生存率，这与治疗术后肝功能持续恶化及肝癌复发进展密切相关。而抗病毒治疗作为一种高效的治疗手段，可以明显提高肝细胞癌患者治疗术后的临床疗效。长期抗病毒治疗可持续抑制HBV复制及相关炎症过程，同时降低肝癌进展，并最终改善整体存活率。肝癌的治疗需在尽可能消灭肿瘤细胞的基础，更加重视HBV水平的控制。

1El-Serag HB.Current concepts:hepatocellular carcinoma〔J〕.N Engl J Med，2011；365(12)：1118-27.

2Lin H，van den Esschert J,Liu C,etal.Systematic review of hepatocellular adenoma in China and other regions〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2011；26(1)：28-35.

3Chan SL，Wong VW,Qin S,etal.Infection and cancer：the case of hepatitis B〔J〕.J Clin Oncol，2016；34(1)：83-90.

4Gao Y，Feng J,Yang G,etal.HBx-elevated MSL2 modulates HBV cccDNA through inducing degradation of APOBEC3B to enhance hepatocarcinogenesis〔J〕.Hepatology，2017;66(5):1413-29.

5Liu Z，Li S,Gou Y,etal.JS-K，a nitric oxide prodrug，induces DNA damage and apoptosis in HBV-positive hepatocellular carcinoma HepG2.2.15 cell〔J〕.Biomed Pharmacother，2017；92(9)：989-97.

6Liao X，Han C,Qin W,etal.PLCE1 polymorphisms and expression combined with serum AFP level predicts survival of HBV-related hepatocellular carcinoma patients after hepatectomy〔J〕.Oncotarget，2017；8(17)：29202-19.

7Zhao Z，Hu Y,Shen X,etal.HBx represses RIZ1 expression by DNA methyltransferase 1 involvement in decreased miR-152 in hepatocellular carcinoma〔J〕.Oncol Rep，2017；37(5)：2811-8.

8李鹏,翟云,张世斌，等.抗病毒治疗对 HBV 相关终末期肝细胞癌患者生存质量及预后的影响〔J〕.临床肝胆病杂志，2015；31(5):721-4.

9中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.原发性肝癌诊疗规范( 2017 年版)〔J〕.中华消化外科杂志，2017；16(7)：635.

10Volpes R，van den Oord JJ，Desmet VJ.Immunohistochemical study of adhesion molecules in liver inflammation〔J〕.Hepatology，1990；12(1)：59-65.

11Duan X，Li J.Association between MDM2 SNP309，p53 Arg72Pro，and hepatocellular carcinoma risk：a MOOSE-compliant meta-analysis〔J〕.Medicine (Baltimore)，2017；96(36)：e7856.

12Zhu X，Chen MS,Tian LW,etal.Single nucleotide polymorphism of rs430397 in the fifth intron of GRP78 gene and clinical relevance of primary hepatocellular carcinoma in Han Chinese：risk and prognosis〔J〕.Int J Cancer，2009;125(6)：1352-7.

13Jia J，Li H,Wang H,etal.Hepatitis B virus core antigen mutations predict post-operative prognosis of patients with primary hepatocellular carcinoma〔J〕.J Gen Virol，2017;98(6)：1399-409.

14丁晨，潘凡，胡迹章，等.HBV DNA高载量的肝细胞癌患者肝癌根治术后抗病毒治疗疗效观察〔J〕.临床肝胆病杂志，2014;30(7):656-9.

15Zuo C，Xia M,Wa Q,etal.Role of antiviral therapy in reducing recurrence and improving survival in hepatitis B virus-associated hepatocellular carcinoma following curative resection (Review)〔J〕.Oncol Lett，2015;9(2)：527-34.

16Yoo SH，Jang JW,Kwon JH,etal.Preemptive antiviral therapy with entecavir can reduce acute deterioration of hepatic function following transarterial chemoembolization〔J〕.Clin Mol Hepatol，2016;22(4)：458-65.

17Yang S，Lin Q,Lin W,etal.Effect of adjuvant interferon therapy on hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma：a systematic review〔J〕.World J Surg Oncol，2016;14(1)：159.

18Yu SJ，Lee JH,Jang ES,etal.Hepatocellular carcinoma：high hepatitis B viral load and mortality in patients treated with transarterial chemoembolization〔J〕.Radiology，2013;267(2)：638-47.

19Chen G.Past HBV viral load as predictor of mortality and morbidity from HCC and chronic liver disease in a prospective study〔J〕.Am J Gastroenterol，2006;101(8)：1797-803.

20Kim CH.Prognosis of hepatitis B-related liver cirrhosis in the era of oral nucleos(t)ide analog antiviral agents〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2012;27(10)：1589-95.

21Thia TJ，Lui HF,Qoi LL,etal.A study into the risk of exacerbation of chronic hepatitis B after liver resection for hepatocellular carcinoma〔J〕.J Gastrointest Surg，2007;11(5)：612-8.

22倪全法，王晓光，俞鹏飞，等.原发性肝癌肝动脉化疗栓塞治疗后乙肝病毒再活化及其相关因素研究〔J〕.肿瘤学杂志，2011:17(5):360-2.

23Lin XJ，Lao XM,Shi M,etal.Changes of HBV DNA after chemoembolization for hepatocellular carcinoma and the efficacy of antiviral treatment〔J〕.Dig Dis Sci，2016;61(9)：2465-76.

24Yu L，Dai Z,Wang Z,etal.Prognostic indicators for tumor recurrence after liver transplantation in hepatocellular carcinoma and related molecular targeted therapy〔J〕.Oncology，2011;81(1)：116-22.

25Lao XM，Luo G,Ye LT,etal.Effects of antiviral therapy on hepatitis B virus reactivation and liver function after resection or chemoembolization for hepatocellular carcinoma〔J〕.Liver Int，2013;33(4)：595-604.

26Kubo S，Takemura S,Tanaka S,etal.Management of hepatitis B virus infection during treatment for hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma〔J〕.World J Gastroenterol，2015;21(27)：8249-55.

27Jiang E，Shangguan AJ,Chen S,etal.The progress and prospects of routine prophylactic antiviral treatment in hepatitis B-related hepatocellular carcinoma〔J〕.Cancer Lett，2016;379(2)：262-7.

28Zhang S，Gao S,Zhao M,etal.Anti-HBV drugs suppress the growth of HBV-related hepatoma cells via down-regulation of hepatitis B virus X protein〔J〕.Cancer Lett，2017;392：94-104.