外科和内科重症监护室血培养分离菌分布特点及耐药性分析

龚书榕，胡辛兰， 于荣国

ICU住院患者由于各种危重的原发病，加上各种有创侵袭性操作及留置导管破坏了机体天然的生理屏障，造成ICU内血流感染的发生率较高，据报道可达30%以上[1]，并且血流感染病原菌的耐药性往往十分显著，造成患者全因死亡率高，严重影响ICU患者的预后。ICU内血流感染除了直接与血管内导管相关以外，还与原发疾病的种类及其严重程度相关。外科ICU（SICU）和内科ICU（MICU）收治患者的病种明显不同，因此血流感染的发生率及细菌耐药情况可能有所不同，本研究对本院SICU和MICU 2012年1月－2016年6月血培养阳性患者的临床资料进行对比分析，对检出细菌的分布及耐药性进行分析，并根据各自ICU的情况对容易发生血流感染的特定病种进行病原菌分布分析，以期对临床抗菌药物的经验性选择提供指导。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 回顾性分析2012年1月－2016年6月福建省立医院SICU和MICU血培养阳性患者的临床及细菌学资料。由于凝固酶阴性葡萄球菌为皮肤定植菌，容易造成血培养标本污染，特别是有如下情况时：①同一次抽取自2个不同部位的血标本仅一处阳性，或仅留取单一血培养标本呈阳性；②患者并无血管内留置导管或其他植入装置；③原有感染类型与该菌并不相符。如同时出现以上情况，考虑为污染菌株。因此对凝固酶阴性葡萄球菌等常见皮肤定植菌排除以上情况后纳入统计。1周以内的同一患者相同菌株不纳入统计。按照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）标准采集和送检血培养[2-3]。同时收集相关的临床资料，包括患者的基本信息、基础疾病、临床转归等。

1.1.2 实验材料 抗菌药物纸片购于英国OXOID公司，哥伦比亚琼脂及MH琼脂购于贝瑞特生物技术（郑州）有限责任公司。

1.2 方法

1.2.1 血流感染 诊断标准参照2001年中国卫生部发布的“医院感染诊断标准”[4]。临床诊断：发热＞38 ℃或低体温＜36 ℃，可伴有寒战，并合并以下情况之一：①有入侵门户或迁徙病灶；②全身中毒症状而无明显感染灶；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释；④收缩压低于90 mmHg，或较原收缩压下降超过40 mmHg。血流感染的病原学诊断需在临床诊断的基础上，符合以下2条之一即可诊断：①血液培养分离出病原微生物；②血液中检测到病原体的抗原物质（例如G试验、GM试验等）。

1.2.2 药敏试验 所有送检的血培养瓶均采用法国生物梅里埃公司生产的BacT/Alert120全自动血培养仪、VITEK 2细菌鉴定药敏分析系统对病原体进行分离培养、鉴定及药敏试验。替加环素、头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素的药敏试验采用纸片扩散法。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213。微生物鉴定、药敏试验及结果鉴定参照CLSI 2014及2016版标准[2-3]。真菌药敏鉴定参照CLSI M27-S3[5]。

1.2.3 碳青霉烯酶（KPC酶）检测 采用改良Hodge试验，参照CLSI 2013年版[6]标准。肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1705作为阳性对照，肺炎克雷伯菌ATCC BAA-1706作为阴性对照。

1.2.4 ESBL检测 采用CLSI推荐的酶抑制剂增强试验表型确证试验[6]，大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603作为质控菌株。

1.2.5 耐甲氧西林葡萄球菌检测 按CLSI推荐的头孢西丁纸片法进行检测[6]。

1.2.6 耐万古霉素肠球菌检测 经万古霉素纸片法测定为非敏感菌株，则用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值。

1.2.7 数据分析及统计学处理 采用WHONET 5.4进行药敏结果分析，采用Excel 2007软件对数据进行整理与统计。比较SICU与MICU细菌的耐药率及两个病区患者的全因死亡率采用χ2检验，P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基础疾病分析

按血培养阳性患者基础疾病及原发感染灶进行归类。SICU的病种主要有神经重症（原发病为颅脑病变且格拉斯哥昏迷评分小于8分，如脑出血、脑梗死，脑外伤，颅内感染等）、腹腔感染、泌尿系感染、心血管疾病（如心外科手术、急性心肌梗死、心功能不全等）、食管癌围术期并发症及纵隔感染、脊柱损伤及截瘫、肺部疾病（如肺部感染、慢性阻塞性肺病急性加重、支气管哮喘等）。MICU的病种主要有肺部疾病、神经重症、腹腔感染、食管癌围术期并发症及纵隔感染、泌尿系感染、心血管疾病、晚期肿瘤、肝硬化失代偿期等。SICU和MICU各自前5位的病种及构成见表1。

表1 SICU和MICU血流感染患者的前5位基础疾病及构成Table 1 The top five underlying diseases in patients with bloodstream infection in SICU and MICU

2.2SICU和MICU患者血培养菌株分布

本次共收集疑诊血流感染患者414例（SICU 242例，MICU 172例），其中确诊386例（SICU 226例，MICU 160例），占93.2%。SICU确诊血流感染患者中24例为复数菌感染（感染2株及以上菌种），202例为单一菌感染（其中40例为多次同一菌种感染，并已剔除1周内的重复菌株）。MICU确诊血流感染患者有22例为复数菌感染，138例为单一菌感染（其中22例为多次同一菌种感染，并已剔除1周内的重复菌株）。

总ICU的血培养菌株以革兰阴性菌为主，占55.4%，革兰阳性菌占37.8%，真菌占6.8%。总ICU的菌种排序与SICU基本相同。SICU的 329株菌株中革兰阴性菌176株（53.5%）、革兰阳性菌129株（39.2%）、真菌24株（7.3%）。MICU的258株菌株中革兰阴性菌149株（57.8%）、革兰阳性菌93株（36.0%）、真菌16株（6.2%）。按菌属的构成比排序，SICU前5位分别为凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、肠球菌属及大肠埃希菌；MICU前5位分别为凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、肠球菌属及念珠菌属。见表2。

2.3ICU常见基础疾病血培养病原菌的流行病学资料

对SICU和MICU常见病种血培养病原菌的流行病学资料进行综合分析，原发疾病为神经重症、肺部疾病、腹腔感染及泌尿系感染者前5位的病原菌分布见表3。

2.4 血培养主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

鲍曼不动杆菌对所有检测的抗菌药物耐药率都超过30%，特别对亚胺培南的耐药率达到70%左右，对头孢哌酮-舒巴坦和替加环素的耐药率分别为36.5%和30.5%，SICU的鲍曼不动杆菌耐药率明显高于MICU。肠杆菌科细菌，SICU的肺炎克雷伯菌中产ESBL菌株占33.3%（14/42），MICU的肺炎克雷伯菌中产ESBL菌株占46.9%（15/32），MICU该菌株对几乎所有检测抗菌药物耐药率都高于SICU。SICU和MICU各有8株（8/42）和11株（11/32）为产KPC酶的肺炎克雷伯菌。SICU 和MICU的大肠埃希菌中产ESBL菌株分别为12.0%（3/25）和20.0%（3/15）。

对耐药率进行统计学分析后发现，SICU的鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦、替加环素、米诺环素耐药率显著高于MICU，而MICU的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对多种抗菌药物的耐药率显著高于SICU（P＜0.05）。见表4、表5。

2.5 血培养主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

SICU和MICU的耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别为95.2%和88.3%。SICU有2株头状葡萄球菌对利奈唑胺耐药。 经统计学分析，MICU的凝固酶阴性葡萄球菌对多种抗菌药物的耐药率显著高于SICU（P＜0.05）。

表2 SICU和MICU患者血培养菌种分布Table 2 Distribution of bloodstream pathogens in surgical ICU and medical ICU

表3 ICU常见基础疾病血培养的主要菌种Table 3 Distribution of main bloodstream species in terms of underlying disease in ICU

SICU中发现1株耐万古霉素屎肠球菌，MICU中发现2株。经统计学分析，MICU的屎肠球菌对多种抗菌药物的耐药率显著高于SICU（P ＜0.05）。见表6、表7。

2.6SICU和MICU血培养真菌耐药率

SICU和MICU共培养出的14株白念珠菌除对氟胞嘧啶耐药率稍高外，对两性霉素B、氟康唑、伏立康唑及伊曲康唑都敏感。而在非白念珠菌中，SICU的16株菌株中有1株热带念珠菌对氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑耐药，1株光滑念珠菌对氟康唑耐药，其余14株皆为敏感株。MICU的10株非白念珠菌耐药程度更高，有1株热带念珠菌对氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑都耐药，有3株光滑念珠菌分别对氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑3种唑类抗真菌药耐药，近平滑念珠菌有1株对氟康唑耐药，其余5株非白念珠菌为敏感株。

2.7SICU和MICU血流感染患者的临床特点及转归

临床转归参照陈胜兰等的疗效标准，治愈为治疗后症状、体征、实验室检查和病原学检查均恢复正常；好转为治疗后病情好转，但上述4项中有1项或以上未完全恢复正常；无效为治疗72 h后病情无明显进步或加重者。

放弃治疗自动出院患者归为死亡进行分析。由于单一菌感染与复数菌感染的患者病情严重程度不同，临床转归也明显不同。SICU中单一菌感染患者的全因死亡率为42.6%， MICU全因死亡率达52.2%，两者差异有统计学意义。复数菌感染患者在SICU中全因死亡率为62.5%，

在MICU中为77.3%，两者差异有统计学意义。SICU复数菌感染患者以神经重症患者居多，而MICU则为肺部疾病患者最多。大部分SICU患者的复数菌感染为2种菌株，仅2例患者感染3种菌株，而MICU则有多例患者出现多种菌株感染，最多的1例患者体内同时检出9种菌株。对每种菌株所致的血流感染而言，SICU与MICU患者的基础疾病不同，鲍曼不动杆菌血流感染在SICU最多出现在神经重症患者，而MICU则最多出现在肺部疾病患者中。凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的患者在SICU与MICU中也有类似的情况。对总ICU而言，鲍曼不动杆菌和屎肠球菌血流感染的患者全因死亡率最高，达到45.7%和43.8%。在对具体菌种的患者全因死亡率分析中，血培养

为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌和屎肠球菌患者的全因死亡率，在MICU和SICU的差别都具有统计学意义，见表8。

表4 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of the Enterobacteriaceae species from blood samples to commonly used antimicrobial agents（%）

表5 主要不发酵糖革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of the non-fermentative gram-negative bacilli species from blood samples to commonly used antimicrobial agents（%）

表6 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Staphylococcus strains to commonly used antimicrobial agents（%）

表7 肠球菌属对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterococcus species to commonly used antimicrobial agents（%）

表8 SICU和MICU单一菌血流感染全因死亡率比较Table 8 Mortality of patients with the same single bacterial bloodstream infection compared between surgical ICU and medical ICU（%）

3 讨论

ICU血流感染患者的病情进展迅速，全因死亡率高，应尽早进行治疗，但血培养及药敏试验时间较长，等待结果会延误治疗时间，因此了解本单位流行病学资料以及病原菌分布，便于及时正确地经验性使用抗菌药物[8]。本研究对SICU和MICU血培养阳性患者的主要病种、血培养阳性率、病原菌种类、细菌耐药率、临床特点及治疗转归等进行分析总结。

研究发现，普通病房患者血流感染的全因死亡率为26.8%，而ICU发生血流感染概率本身要比非ICU患者高得多，并且全因死亡率也相应高很多，可达60%[9-10]。本研究，SICU单一菌血流感染患者全因死亡率为42.6%，复数菌达62.5%，MICU则达到52.2%和77.3%，这可能与MICU分离病原菌耐药性更高相关。检出菌种结果说明，虽然两个ICU的收住患者病种不同，但血流感染的主要病原菌基本相似，这代表了本单位ICU患者血培养菌种的基本流行病学资料。2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告显示[11]，血流感染患者前5位菌种分别为凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌。与之相比，本研究鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌的检出已占很大比例。

本次占革兰阴性菌第1位的鲍曼不动杆菌耐药率很高，对所有检测的抗菌药物耐药率都在30%以上，应当引起足够重视，能够选用的经验性用药仅有头孢哌酮-舒巴坦和替加环素及米诺环素，但替加环素往往血药浓度不理想，对于血流感染的治疗价值有限，而米诺环素无静脉制剂，用于血流感染更不可靠，因此在临床上经常出现无药可用的窘境，而这也是鲍曼不动杆菌血流感染全因死亡率很高的重要原因。SICU的鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率高于MICU，这也可能是其患者全因死亡率更高的原因之一。另2种常见的细菌肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌在MICU的耐药率高于SICU，全因死亡率也相应高于SICU。有研究发现，感染多重耐药的铜绿假单胞菌的患者生存率明显低于非多重耐药菌株感染患者，显示患者的死亡风险与感染细菌的耐药率存在一定关系[12-13]。但由于患者的预后和死亡风险的原因十分复杂，我们的研究条件所限， 未能进行归因死亡率的调查，仅观察到耐药率与全因死亡率之间有一定的相关趋势，还不能肯定高耐药率是死亡的一个独立危险因素，还需更多的研究加以验证。

本院这次ICU检出的革兰阳性菌中凝固酶阴性葡萄球菌对临床常用抗菌药物的耐药率很高，SICU和MICU的MRCNS比例都超过90%，高于2010年卫生部全国细菌耐药监测报告[11]所显示MRCNS的83.6%，但未出现对万古霉素耐药的菌株。SICU和MICU检出的屎肠球菌亦呈现耐药率与全因死亡率相一致的变化趋势。本院ICU屎肠球菌的耐药率与监测报告[11]相差不大，但血培养耐万古霉素肠球菌的出现仍应引起临床高度重视。与Peman等[14]、商鸣宇等[15]及张黎等[16]的研究结果不同，在本院ICU中真菌培养阳性率不高，并且以非白念珠菌为主，白念珠菌未见明显耐药，但热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌均有耐药菌株出现。

ICU患者的血流感染占较大比例是由原发病灶发生严重感染后细菌入血造成，因此不同的原发病种其血流感染的特点及病原菌构成有所不同。这次本院ICU的神经重症、肺部疾病、腹腔感染、泌尿系感染4种血培养阳性率较高的原发疾病分析显示，发生血流感染的主要菌种分别为凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌菌，后2种菌种都为大肠埃希菌。MICU有多例患者感染了多种菌株，并有很大一部分患者为肺部疾病的患者，这类患者可能由于长期的慢性阻塞性肺疾病（COPD）、使用激素、基础疾病多而复杂、自身免疫力差、菌群失调等原因，造成多种菌株的复杂血流感染。因此，了解相应原发疾病患者血培养的主要菌株，有利于临床医师及早采取措施进行经验性治疗，提高救治成功率。

综上所述，SICU和MICU虽然收治病种不同，但ICU常见血流感染的主要病原菌基本相似。细菌的耐药率与患者的全因死亡率之间可能存在一定的关系。掌握本单位ICU血培养的细菌以及基础病种的流行病学资料，并对耐药率进行监控，对于及时正确地经验性使用抗菌药物并挽救患者生命具有重要意义。

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