医疗保险精算和风险控制方法研究

张洁珣

摘 要：在众多社会保障制度中，医疗保险制度是重要的组成部分。经过数年的改革历程，我国医疗保险制度的涉及面越来越广，基本制度也已经确立。但是当前做好医疗保险的精算和风险的控制却成为限制医疗事业发展的主要难题，需要相关部门做好技术更新处理，完善风险控制的方法，从而促进社会的发展和进步。本文主要研究医疗保险精算和风险控制方法。

关键词：医疗保险精算 风险控制 方法研究

中图分类号：F812.4 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2018）07（c）-0128-02

新时期以来，我国医疗卫生事业也得到了充分的发展，但随着市场经济的不断改革和深化，传统的医疗制度已经难以满足群众的需求，医疗保险改革迫在眉睫。相关部门通过建立有效的精算体系和风险控制方法，能够有效剔除保险制度中不合理的成分，消除体系中存在的弊端，从而促进社会医疗卫生事业的发展。

1 医疗保险精算和风险控制的概念和研究意义

1.1 医疗保险精算和风险控制的概念

医疗保险精算，主要是指采取数学精算的方法和技术，对医疗保险中的各项资金以及偿付条件进行测算的一种方式。其中最重要的内容就是保险费的计算和维护，在其他医疗体系中也被称为是保险费的测算；在商业保险中，则被称为费率制定或产品定价等。

医疗保险风险控制，则是利用基本的风险管理思想和理论基础，对医疗保险中的各项风险要素进行分类和区分，并提前计算出医疗保险的赔率以及风险的影响程度等。风险控制除了事前控制之外，还应该做好事中控制和事后控制，对风险进行测算和管理的同时，还应该制定科学的风险控制方法，从而保障医疗保险体系的科学性和先进性。

1.2 医疗保险精算和风险控制的研究意义

医疗保险精算是促进医疗保险改革的重要前提，风险管理则是保障医疗保险利润来源的重要依据，两者在保险体系中缺一不可。随着时代的发展和社会的进步，醫疗保险精算的方法也逐渐受到人们的关注，无论是社会医疗保险还是商业医疗保险，保险业务的核算方法都需要按照具体的手段来执行，因此，为了促进整个医疗事业的发展，必须要及早对这些方面进行研究。除此之外，对医疗保险制度中存在的风险进行研究，无论是对于保险公司来讲，还是对于社会保险机构来讲，都具有重要意义。因此，通过建立有效的医疗保险风险防控制度，强化医疗保险精算方法，对医疗卫生事业的发展具有重大影响[1]。

2 医疗保险精算的特点分析

医疗保险主要是以正常人的身体为基本的保险目标，使投保人在发生意外事故和发生疾病的时候，能够获得部分经济赔偿和损失赔偿，从而保障自身的权益。医疗保险精算，如上文所指，主要是就利用科学的测算方式，对医疗保险中的各项经费进行测算，从而提升保险制度体系的确立。商业保险与社会保险类似，医疗保险也和意外伤害险和人寿保险也一样，是人身保险领域中的一部分。因此，对医疗保险进行精算，具有现实意义。其特点基本包括：首先，医疗保险主要是利用发病率来对医疗成本进行测算（医疗服务的利用效率），与人寿保险计算中的死亡率具有明显差别。

其次，在医疗保险中，想要科学估计索赔的平均额相对困难，因此保险单位需要对投保人的身体情况和基本素质进行预测，设定预期的赔付值。因此，为了预测医疗保险中的纯保险项目，需要锁定两个方面，其一是保险赔付的频率。其二就是市场上平均的赔付值。

最后，市面上大多数医疗保险中的保险期限都较为短暂，因此，与其测算最终的投资收益，还不如考虑保险精算的数额，这样更能够对测算结果进行合理监督，同时也能提升投保人的基本权益。

3 医疗保险精算的常见方法分析

3.1 粗估法

粗估法一般用于职工医疗保险和农村健康保险中，并体现在日常的实践改革中。该方法对于上交材料的要求并不高，因此也较少涉及精密的计算流程和方法，测算方式简单快捷，而且易于被人们理解。再加上农村保险和城镇医疗保险都是社会保险的组成部分，最主要的目的局势要维持保险和各类基金之间的收支平衡。保险费大多由以下几类要素组成，首先是纯保险费，其次是安全附加费用，最后是管理费用。其中关键的是对纯保险费的测算。粗算法又分为合成粗算法和分解推算法。

合成粗算法主要是直接以职工的医疗费用的变化趋势为导向，测算出预期的饿保险费用。公式为：测算期医疗费用的总数=基线期医疗费用的总数×补偿比例×医疗费用增加的系数；测算期人均的保险费用=测算期医疗费用的总数÷测算期投保人员的总数；测算期员工医疗费用的筹资比例=测算期医疗费用的总数÷测算期员工的工资总额。上述公式基本都是纯保险费的公式，并没有联系到管理费用以及风险储备金费用等，因此对其中的效应一直并没有做出科学预测，存在一些不足。具体来讲，基线期医疗费用的总数或是人均医疗费用在实际工作中会出现很大的偏差，其应用价值也不够稳定。由此可见，这种粗算法只适合社会医疗保险的初始阶段。

分解推算法，主要是利用医疗保险费用中的分解式，将医疗服务利用率以及每次的医疗费用分为两个基础部分，并根据其变动的趋势测算出最终结果。具体的公式为：人均纯保险的费用=住院利用率×住院费用的平均值×补偿比例；人均保险费用（每年）=人均纯保险费×（1+安全附加费的利率+管理费用的利率）。该算法与粗算相比，虽然已经对自然增长的保险起到一定刺激作用，但是也会造成其中保险因子的变动。再加上医疗费用大多都是由医疗服务利用率以及均次费用的赔付率决定的，两者的变动趋势不会那么明显，因此其精准度要高于粗算法[2]。

3.2 针对损失分布的测算方法

站在医疗保险风险的角度来讲，在医疗保险中，医疗费用的支出一般都是由疾病或是意外伤害带来的，也就是一些不确定的损失造成的。因此，想要测算医疗保险中的保险费以及损失情况，就需要对损失或伤害发生的概率分布进行分析，同时也要估算损失的严重程度等。这样既能够有效计算损失分布的诸多参数，同时也能计算损失发生的概率和平均销量，以及损失额度的分布规律等。因此，对医疗保险精算来讲，研究医疗保险的损失分布情况以及对费用支出的多寡进行测算，是非常有效并快捷的途径。同时，在对非寿险进行测算的时候，计算损失的分布情况是十分常见的，步骤包括精算模型的选择、各种参数的估计以及拟合程度的检验等，在得到相对精准度的测算结果后，再利用医疗保险损失分布测算方法进行研究。其优点主要是方便相关人员准确地估算出医疗保险费用的期望值以及损失概率；不足之处就在于想要应用这种方法需要大量现实经验，而且容易受市场变动和人为操控的影响，导致其结构和模型的改变。

3.3 模型法

在我国，模型法一般应用与农村的健康保健以及各类医疗实践中，很多专家学者试着把多元回归模型引入到医疗保险费用的测算中，并提出相应的理论研究成果。模型测算方法基本考虑了均次费用对医疗保险的影响以及医疗服务测算结果与其他方法相比要精确得多，而且还可以通过简单的方法测算不同类型的医疗保险，具有很强的灵活度。

4 医疗保险中的风险因素和控制方法

4.1 医疗保险中的风险因素

医疗保险中的风险因素，主要是指在事故发生之后，额外又增加了许多损失及其附加条件。这些因素同时也是保险事故发货时能发生的、具体的、潜在的原因。其中，投保人的年龄是影响保险结果的主要因素。在各项保险业务中，造成赔付发生效率不同的原因有很多，具体包括投保人的性别、年龄、基础健康水平、家庭收入状况以及投保的医疗机构的服务水平、等级以及营业性质等。

4.2 分析医疗保险中风险因素的重要意义

医疗保险基本分为商业医疗保险和社会医疗保险。在商业医疗保险中，投保人一般都以自愿为主，测算保险费的时候一般都以风险因素为主要测算内容，在实际测算中不会以投保人的年龄和性别等为参考依据。但是由于保费测算时有分组要求，在投保人提出申请之后，要根据风险水平以及测算的结果确定额外投保项目，因此需要承担的风险与传统意义上的风险因素没有太大关联。

4.3 医疗保险风险的控制方法

首先应该加强对医疗机构的管理。针对当前医疗保险制度中的不足，相关部门应该采取紧急和强制性措施，提取合理的解决方法。通过建立严格的管理制度，保证医疗保险机构中的每一位员工都能按制度办事，在先进体制下完成自身的本职工作并做到相应的创新，从而有效防止资源的浪费。对保险机构的考核也十分重要，需要从科学的角度提升相关从业人员的素质结构[3]。

其次，适当提升投保人支付医疗保险费用的比例。这样做最主要的原因就是能提升投保人的责任和风险意识，在意识到自己保金付多了的情况下，考虑到成本，因此在日常生病的时候不会滥用医疗资源。这样在平时的生活中就会认识到健康的重要性，提升自身的健康意识，积极锻炼身体，有效节约医疗成本和资源。

最后，促進全民医保愿望的实现。在医疗保险中，投保人自身的素质和结构是保险中重要的风险结构。促进全民医保的实现，能够有效解决当前我国人口结构中的老龄化问题，保障我国医疗保险机构中的保险基金总量，防止在一人投保的情况下，全家获益的局面，从而杜绝医疗保险机构的财政风险，促进我国医疗卫生事业的健康发展。

5 结语

在我国医疗保险制度中，保险精算方法的应用十分重要。因此，相关机构需要根据医疗保险的不同类型，选择科学的精算方法，并有效找出医疗保险中潜在和已经存在的各类风险因素，不断提升从业人员的道德素质和水平，在促进全民医保愿望实现的基础上，完善我国医疗保险体系的建设和发展，从而推动社会的进步。

参考文献

[1] 何文炯.加强社会医疗保险精算[J].中国医疗保险，2012（2）：30-34.

[2] 谢琛.优化我国社会医疗保险精算工作路径探讨[J].现代商业，2016（24）：31-32.

[3] 史文璧，黄丞. 道德风险与医疗保险风险控制[J].经济问题探索，2005（2）：60-63.