急性时相蛋白与慢性健康状况评估Ⅱ评分对老年脓毒症患者预后的研究*

贺能英，郭振辉，刘朝炜△

(1.陕西省友谊医院急诊科，西安 710068；2.广东省广州市老年感染与器官功能支持重点实验室 510010)

脓毒症是感染引起的全身炎性反应综合征，可发展成脓毒性休克和多器官功能障碍综合征[1-2]。随着老龄化的到来，老年患者常合并多种基础疾病，在严重打击下发展的脓毒症，是其主要死亡原因[3]。急性时相蛋白是指机体在应激状态下血清浓度发生变化的特定蛋白。包括负性时相蛋白：转铁蛋白(TF)、前清蛋白(PA)、清蛋白(ALB)，正性时相蛋白：降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)。急性时相蛋白与老年脓毒症患者预后有待进一步研究。本研究探讨急性时相蛋白和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分对老年脓毒症患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年4月至2015年7月入住本院MICU的老年脓毒症患者69例，诊断均符合2012年脓毒症指南[4]，排除标准：年龄小于65岁。并根据60 d预后分为两组：存活组49例，死亡组20例。治疗计划按常规诊疗，未给予任何特殊干预。69例老年脓毒症患者中，男45例，女24例，平均年龄(86.41±6.94)岁。其中诊断肺部感染54例，尿道感染30例，腹腔感染10例，血源性感染13例。所有患者均有2种及以上的慢性基础疾病，疾病分布情况为：慢性心脏疾病50例，2型糖尿病18例，脑血管病45例，高血压病51例，慢性肺部疾病10例，慢性肾脏病病18例，恶性肿瘤15例。

1.2方法 对收住内科重症监护室脓毒症患者的基础情况、实验室指标、病情变化连续观察7 d。APACHEⅡ评分与SOFA评分按照严格评分标准评分。实验室指标由医院检验科统一检测。

2 结 果

2.1两组APACHEⅡ评分与急性时相蛋白的比较 第1～7天APACHEⅡ评分在死亡组升高，存活组降低(P<0.05)；死亡组与存活组第1～7天ALB、第2、3、5～7天TF、第2、7天PA比较，差异有统计学意义(P<0.05)。第1～7天PCT与第6、7天CRP在脓毒症死亡组升高，在存活组降低(P<0.05)，见表1。

2.2两组APACHEⅡ评分及急性时相蛋白的回归分析 与存活组相比，APACHEⅡ评分、ALB 、TF、PA、CRP、PCT与死亡组明显相关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组第1～7天APACHEⅡ评分与急性时相蛋白的比较

续表1 两组第1～7天APACHEⅡ评分与急性时相蛋白的比较

a：P<0.05，与死亡组比较

表2 两组第1～7天APACHEⅡ评分与急性时相蛋白的回归分析

3 讨 论

根据2010年第6次人口普查结果，中国老年人口占总人口的13.26%，并以每年3.20%的速度增长[3]。随着年龄的增长，老年人的器官功能逐渐减低，在遭受打击时，机体的抗打击能力也随之下降，因此老年人更易发生脓毒症，且治疗的难度加大。

急性负性时相蛋白(TF、PA、ALB)主要在肝脏合成。TF生理功能是转运铁及供铁给幼红细胞合成血红蛋白，且在炎症状态时血清中TF浓度迅速降低。当重症感染时细菌、真菌大量繁殖需要夺取铁，血清铁消耗增加，TF随之下降。故老年人在感染急性期，TF迅速下降。在肝功能正常的情况下，血清 PA是短期能量摄入的敏感指标，迅速反映机体的蛋白-能量状况改变。当急性炎症、恶性肿瘤、创伤时会损伤肝细胞，PA合成减少[5]。CACCIALANZA等[6]研究显示，机体炎性反应对PA影响最大，分别为短期营养摄入及肝肾功能损伤。研究发现血清PA水平的高低不能作为判断脓毒症患者有无营养不良或营不良程度的指标[7]。在脓毒症中，机体处于一种全身过度炎性反应状态，代谢亢进，消耗增加，广泛的蛋白质分解，负氮平衡，ALB也随之下降。本研究根据脓毒患者60 d生存时间发现，TF和ALB能很好地反应老年脓毒症患者预后，PA不能很好地反应老年脓毒症患者预后。老年脓毒症患者在治疗过程中，外源性的补充ALB，也不能改善预后，可能与脓毒症肝损伤与急性能量-蛋白质代谢障碍相关。

急性正性时相蛋白中的CRP在肝脏内合成，当机体受到刺激后，则大量合成，6～8 h浓度明显上升，约24 h浓度达到峰值，因此可作为全身炎性反应的非特异性标志物[8-10]。研究报道急性炎症及感染的活动性与CRP密切相关[11]。CRP在健康正常人群中浓度很低，血清CRP持续较高水平，则提示病情危重及预后不良，因此动态观察血清CRP变化有助于及时判断病情危重程度[12]。PCT是由甲状腺C细胞分泌的蛋白质，正常人体含量很低。当急性感染或炎性反应时，4 h即可检测到PCT，6 h达到峰值并维持该水平[13]。早期动态监测血清PCT水平有助于监测脓毒症感染的出现，为早期治疗提供依据。本研究发现，PCT能很好地反应老年脓毒症患者预后，CRP则不能，一方面可能与老年人各器官功能及免疫力低下有关，另一方面和临床治疗(如血滤)后不能真实反映机体的炎性反应有关。

由于老年患者的特点，脓毒症病情进展快，是其重要的死亡原因[14]，病死率高达30%～70%[15]。国内外研究均表明，APACHEⅡ可用于评估危重患者病情严重程度和预后，APACHEⅡ分值与疾病严重程度呈正相关[16]，血清PCT和APACHEⅡ评分可用于预测老年脓毒症患者病情严重程度及预后预测[17]。高水平急性时相蛋白与高APACHEⅡ评分是脓毒症死亡的危险因素，故在老年脓毒症患者疾病严重程度与预后评估和治疗时，应将急性时相蛋白与APACHEⅡ评分相结合。

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