手部骨样骨瘤的诊断与治疗分析

周金华，杨庆诚，姚晨*，袁霆，李世杰，汤亚雯

(1.江苏省溧阳市人民医院，江苏 溧阳 213300；2.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

骨样骨瘤是一种良性骨肿瘤，1935年由Jaff[1]首先命名，占所有骨肿瘤的2%～3%。骨样骨瘤好发于男性，好发年龄为6～25岁，婴儿及40岁以上成人发生率较低。骨样骨瘤可见于全身所有骨骼，好发于长骨的皮质内，超过50%的骨样骨瘤发生于股骨和胫骨。

骨样骨瘤病理表现为与周围正常骨组织分界清楚的瘤巢，呈圆形或椭圆形，体积较小，直径多为1～2 cm，周围骨组织可见反应性硬化带。肿瘤的色泽和坚度随构成成分而异，当骨样组织占优势时，核心呈棕红色，间或夹杂有黄色或白色斑点，质地为颗粒状或沙砾状，X线检查为一透明区。当核心为密集的骨小梁构成时，则呈红白色，质地坚硬而致密，X线为一密度增深区。显微镜检查提示骨样骨瘤巢穴中可有不同成熟阶段的骨质，并有丰富的血管结缔组织基质，有不同比例的骨样组织及新生骨小梁，当肉眼检查核心外表致密而坚实时，镜下则表现为紧密排列的不典型的新生骨小梁，小梁间有扩大的血窦，新形成的骨小梁每有骨母细胞覆衬，并常有少数破骨细胞。

手部骨样骨瘤发病率低，报道较少，临床治疗方式存在争议。由于病灶较小，难以定位，切除不当可能造成医源性骨折，故对手术技巧要求较高。也有学者报道了药物保守治疗，放射介入等其他治疗方式。本研究回顾性分析上海六院2009年1月至2015年1月收治的手部骨样骨瘤患者8例，所有患者均进行手术治疗，并获得12个月以上随访，疗效良好。现将其临床特点及治疗方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共8例，男6例，女2例；年龄10～36岁，平均22.1岁。肿瘤位于拇指2例，示指1例，环指1例，小指1例，掌骨3例。术前均行X线、CT、MRI检查。

1.2 临床特点 本组全部病例均有患病部位疼痛，早期呈间歇性疼痛，逐渐变为持续性剧痛，甚至影响睡眠，7例患者夜间疼痛明显，服用非甾体类药物(西乐葆等)可缓解。全部病例均有病变部位局部压痛及轻微软组织肿胀和骨性隆起。

1.3 影像学特点 本组中5例患者X线可见典型瘤巢(小圆形的透亮溶骨区)，直径均小于10 mm，瘤巢周围骨质有增生硬化改变。3例患者X线上瘤巢不明显。所有患者CT均可清晰显示特征性瘤巢。

1.4 手术方法 全部病例均在臂丛神经阻滞或全麻下行肿瘤病灶刮除术。首先设计合理的手术切口暴露瘤巢所在区域，克氏针辅助定位瘤巢位置，去除瘤巢表面骨皮质及周围硬化骨，直至见到呈棕红色或夹杂有黄色斑点的瘤巢，刮匙刮除瘤巢后磨钻适度打磨并应用石碳酸、无水酒精烧灼。本组病例中单纯行肿瘤病灶刮除术者6例；肿瘤病灶刮除加同种异体骨植骨术1例；肿瘤病灶刮除加羟基磷灰石骨粒植骨1例。所有患者均未行内固定。

1.5 术后处理 所有患者术后标本均经病理检查明确诊断，病理诊断均与术前诊断相符。术后佩戴支具固定3周，进行肌肉等长收缩锻炼，定期换药、术后2周拆线，3周后拆除支具进行无负重功能锻炼，术后1、3、6、12个月复诊，拍摄患手正侧位X线片。

2 结 果

本组所有病例均手术治疗。术前测量瘤巢直径均小于10 mm，平均7 mm；术中精准定位瘤巢，手术时间短，平均50.3 min；术中失血量少，平均31.9 mL；术后病变部位疼痛均消失；所有病例随访12～18个月，平均随访15个月，术后无病理性骨折、无肿瘤复发等并发症(见表1)。

典型病例为一16岁女性患者，右手示指近节肿痛一年余，术前X线片及CT提示瘤巢，行肿瘤病灶刮除并植骨术后患者疼痛消失，术后病理提示符合骨样骨瘤，手术前后影像学资料见图1～3。

表1 8例患者手术前后一般资料比较

图1 术前X线片及CT提示有瘤巢

图2 术后X线片提示瘤巢完全切除及植骨填充 图3 术后病理示骨样骨瘤(HE，×100)

3 讨 论

骨样骨瘤属于良性骨肿瘤，国外统计发病率占良性骨肿瘤的1l%[2]，国内统计约为1.81%[3]，上海六院统计约占良性肿瘤的2.13%。骨样骨瘤可以发生在全身所有骨骼[4]，多见于长骨皮质，尤其以股骨及胫骨居多，手足部位的骨样骨瘤约占总病例的20%，手部的骨样骨瘤更为少见，上海六院统计约为8.4%。

3.1 诊断与鉴别诊断 手部骨样骨瘤的诊断需结合患者的临床体征和影像学检查结果，如X线片、CT、MRI、同位素检查等。确诊依赖病理学检查。典型临床表现为患处夜间痛明显，服用非甾体类抗炎止痛药后明显缓解。目前多数学者认为，骨样骨瘤的瘤巢中分泌高值的前列腺素E2，其产物具有扩张血管以及降低痛觉感受器阈值的作用，可引起瘤灶内血管压力的改变，刺激局部的神经末梢产生疼痛。病理研究发现瘤巢中心以编织骨为主，外周为血管丰富的纤维基质，血管间、肿瘤组织周边反应区有丰富的无髓神经纤维，其比邻血管并对局部血管搏动、压力改变等刺激较为敏感。瘤巢内夜间血流量约为日间15倍，瘤体内压力增加使无髓神经纤维对疼痛刺激的反应增高，加之人体夜间对疼痛敏感性增加，导致患处夜间痛明显。骨样骨瘤特征性的影像学改变为瘤巢。瘤巢周围常见广泛的骨质硬化，有时X线片仅见硬化骨，难以显示透明的瘤巢，给诊断带来困难，而CT检查有助于进一步明确诊断，是骨样骨瘤诊断的金标准。本组1例病灶位于右手示指近节，病变部位肿痛，但夜间痛不明显，X线提示不规则硬化骨改变，予保守治疗后病情未见缓解，进一步行CT检查可清晰显示硬化带及瘤巢，术后病理证实为骨样骨瘤。

骨样骨瘤结合患者典型的临床症状及特征性的影像学改变较易明确诊断。偶有部分病例瘤巢位于如手指等少见部位、影像学及临床症状缺乏典型表现，易误诊为其他疾病。骨样骨瘤通常需与以下几种疾病鉴别：a)骨母细胞瘤。其多位于扁骨或短骨，疼痛较轻，病灶多大于2 cm，呈囊状破坏透亮区，骨质破坏范围大，骨皮质膨胀，内有钙化或骨化，多无骨膜反应，无夜间痛特点，非甾体类抗炎止痛药不能缓解疼痛。发展较快，有恶变倾向；b)慢性局限性骨脓肿。此病好发于长骨干骺端，既往有较明显的红、肿、热、痛等炎症表现和反复发作的病史，疼痛不规律，骨膜破坏区较大、形状不规整，内无钙化或骨化。c)单发性内生软骨病。为圆形密度减低区，周围仅有薄层硬化，无骨样骨瘤的特殊性疼痛症状；d)其他如骨结核、早期硬化型骨肉瘤也需鉴别。

3.2 治疗 目前手部骨样骨瘤的治疗包括药物保守治疗和手术切除两种方法。Imaran等[5]通过药物治疗骨样骨瘤，取得了较好的临床效果，并且认为药物保守治疗可以运用在肿瘤部位比较复杂或外科手术有一定难度的病例中。刘冬发等[6]对6例患者经过门诊治疗观察，主要使用两种非甾体类抗炎止痛药物，6例患者药物治疗时间10～30个月，所有患者局部疼痛的临床症状完全消失、无复发，但X线表现未见明显改变。如上所述，在连续、长时间药物治疗后，尽管骨样骨瘤的疼痛症状缓解，但影像学上的“瘤巢”并未消失，且缺乏病理检查以明确诊断。故目前对临床或影像诊断为骨样骨瘤的患者多不主张首选药物保守治疗。

手部骨样骨瘤治疗的关键在于准确定位并完整切除瘤巢组织，瘤巢切除后疼痛症状可缓解；而切除不完整者疼痛症状仍可能持续存在。由于手部骨样骨瘤瘤巢直径较小、在术中定位瘤巢困难较大，可能需要同时切除瘤巢周边反应骨及较多正常骨质，从而影响皮质骨的强度，增加骨折风险。故术前或术中对瘤巢的准确定位技术尤为重要，将直接影响手术效果。George等[7]报道计算机辅助导航技术能够准确定位瘤巢和切除骨样骨瘤，即使深部病灶也能准确定位。我们的经验是术前根据CT大致定位瘤巢，术中克氏针多方位准确定位后小切口切除瘤巢。本组8例患者均利用此方法高效、准确地找到并切除瘤巢，患者术后也未发生骨折。

CT引导下的微创技术也可用于治疗骨样骨瘤，主要方法如下：a)CT引导下的射频消融技术。该技术对骨样骨瘤瘤巢的原位破坏治疗效果肯定，手术创伤小，是目前治疗骨样骨瘤较理想的选择，但也存在软组织并发症。Cioni等[8]报道运用射频消融治疗出现2例浅表的皮肤烧伤、软组织坏死的并发症；b)CT引导下经皮微创肿瘤切除。但切除瘤体需要较大口径的钻孔；c)CT引导下经皮激光凝固技术。但激光凝固所产生的热量难以控制，故应用较少；d)CT引导下经皮无水乙醇注射技术。该技术由于注入的无水乙醇容易溢出至外周组织引发周围组织的损伤，未得到广泛应用。对于手部骨样骨瘤，肿瘤位置相对表浅，CT引导下的微创手术优势不明显，传统切开手术方式，术中应用透视能够很好地定位并完整切除瘤巢，避免了微创手术可能导致的瘤巢切除不彻底，肿瘤复发及各种软组织并发症等。

综上所述，手部骨样骨瘤的诊断需要综合考虑临床症状和特征性影像学改变，手术切除效果良好。术中多次透视并准确定位和完整切除瘤巢，根据瘤巢大小及位置决定是否植骨。

[1]Jaffe HL.Osteoid osteoma：a benign osieoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone[J].Arch Surg，1935，31(3)：709-728.

[2]Hermann G，Abdelwahad I F，Casden A，et al.Osteoid osteoma of acervical verebral body[J].Br J Radiol，1999，72(6)：1120-1123.

[3]冯乃实，李瑞宗，张学军，等.骨与关节肿瘤及瘤样病变4327例统计分析[J].中华骨科杂志，1997，17(10)：760-765.

[4]Venrux Ac，Montague BJ，Murphy KP，et al.Image guided percutaneous radiofrequency ablation for osteoid osteomas[J].J Vasc Interv Radiol，2003，14(3)：375-380.

[5]Imaran I，Derek AY.Medical management of osteoid osteoma[J].Canadian J Surg，2002，45(6)：435-437.

[6]刘冬发，王春明，刘海霞，等.骨样骨瘤手术和药物治疗比较[J].解放军医学杂志，2004，29(7)：570.

[7]George SA，David RP，Randy EE，et al.A computer assisted guidance technique for the localization and excision of osteoid osteoma[J].Ortho Pediat，2004，27(2)：95-97.

[8]Cioni R，Armillotta N，Marchetti S，et al.0steoid osteoma CT guided radio frequency ablation[J].Internationla Congress Series，2001(1230)：197-202.