我国基本医疗保险制度现状及一体化制度构建

邵　菲

(唐山市医疗保险事业局，河北　唐山　063000)

一、我国基本医疗保险制度发展现状分析

我国自新中国成立以后，国内基本医疗保险制度的建设和发展经历了从国家福利的医疗保险体系到现在由国家适当扶持、企业和个人承担主要支出的社会医疗保险为主体的发展演变过程。现行的基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度三大主体制度。现行的基本医疗保险制度体系具有覆盖范围大、参保范围广、统筹层次低等特点。其中，城镇职工医疗保险制度旨在保障城镇职工的基本医疗需求，以低水平、广覆盖为原则，采用统账结合的方式设立医疗保险基金的个人账户和社会统筹账户。城镇居民基本医疗保险制度主要针对未成年人、无业人员以及老人等城镇非工作人士，主要以参保人员缴纳的费用为主、政府通过税收等渠道给予适当补助为辅，筹资原则遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。新型农村合作医疗制度的服务对象以农村居民为主，采用个人、集体和政府多方筹资方式，相对于城镇职工和城镇居民医疗保险制度来说，新农合医疗的服务水平还比较低。

从目前国内现行的基本医疗保险制度现状来看，我国城镇职工医疗保险制度在基础制度的设计和安排方面与基本养老保险制度类似，个人账户的运行效率较低，在健康风险防范所发挥的作用还不够充分。从城镇居民基本医疗保险制度来看，我国城镇居民基本医疗保险制度的统筹层次还停留在较低的层次，在制度设计方面与其他的保险制度之间还存在衔接较差的问题，这也造成了居民的参保意识淡薄，参保积极性不高。新型农村合作医疗制度同样也存在筹资水平低和医疗费用报销比例设定不合理的问题，新型农村合作医疗保险的筹资一方面存在普遍均衡性较低和一部分地区又很高的非均衡现象。医疗保险费用报销比例的不合理使得保险制度对大病和重病的保障程度普遍偏低。

二、我国基本医疗保险一体化制度构建对策

总体来看，我国基本医疗保险在制度还存在较为明显的“碎片化”特征，三大基本医疗保险制度还存在比较悬殊的差距，经办机构的管理主体比较分散，还有待于进一步整合。

(一)基本医疗保险筹资模式一体化

考虑到城镇职工、城镇居民以及农村居民在个人和家庭收入和支付能力方面的较大差异，在筹资模式设计和对接方面应充分参考不同层次的基本医疗保险体系，以保持足够的短期资金为标准，结合参保人员的实际经济能力和支付能力，确定不同的缴费标准和缴费水平，尤其是农村地区居民的承受能力和可负担性，逐步建立和形成以政府为主导、不同层次筹资一体化的筹资模式，推动和促进基本医疗保险城乡一体化制度的形成和完善，以融资公平性和受益平等性为原则，建立相同费率、多方筹措资金、财政补贴的合理分配的筹资机制，逐步消除城乡之间由于不同身份差异而造成的医疗卫生资源的适应与保障待遇享受的差别。

(二)基本医疗保险制度医疗费用支付方式的多元化

由于缺乏有效的医疗服务监督和费用控制机制，因此在医疗费用的支付方面还有待于进一步健全和完善。医、保、患三者在交易过程中，由于存在信息不对称的问题很容易滋生道德风险。这种情况下，选择合理的费用支付方式对于保障医疗资源充分有效的利用和控制医疗费用不合理的增长就至关重要。基本医疗保险的一体化制度构建必须从管理机制方面加强制度整合和统一，以总额预付制为主推动医疗费用支付方式的多元化，结合按人头付费和按病种付费等多种支付方式推动医疗费用支付向总额预付制过渡，并逐步建立医疗费用支付的动态管理体系，保障医疗服务机构的医疗行为更大程度上符合基本医疗保险制度的具体规定。

(三)基本医疗保险制度管理机构的整合统一

从长远角度来看，基本医疗保险制度的一体化建设客观上要求医疗保险经办机构的整合与统一。新医改方案中明确提出要对目前国内分散的医疗保险经办机构进行整合和统一。目前，新型农村合作医疗属于卫生部门管理，从制度改革成本和制度分割所造成的冲击程度来看，将新农合统一归并到社会保障部门统一管理，能够有效的降低对制度的冲击程度和制度分割与改革成本。另一方面，医疗保险经办机构的整合和一体化建设还要以信息化建设为基础，通过医疗保险信息的标准化和信息化为实现医疗用品、药品等的统一编码奠定基础，通过建立完善的社区经办服务平台和健全的信息管理机构进一步提高基本医疗保险的服务水平和服务质量。