连续股神经阻滞复合芬太尼用于膝关节手术镇痛的观察

近年由于人们进行身体锻炼的意识提高，造成膝关节损伤的人逐渐增多。膝关节置换，膝关节镜手术也逐渐增多。手术后疼痛，影响功能锻炼，降低了手术效果。所以疼痛治疗尤为重要。膝关节手术镇痛模式亦多样。随着超声学的发展B超引导下神经阻滞定位精确，作者用超声引导置管连续股神经阻滞应用罗哌卡因复合芬太尼（A组）与静脉使用镇痛泵（B组）效果比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科从2015年1月—2017年6月期间，选择40例ASAⅠ～Ⅲ级年龄30～70岁，体重49～75 kg，行膝关节镜手术，无严重心脑血管，穿刺部位无感染，无凝血障碍，无外周神经损伤，精神无异常的患者。随机分为两组，连续股神经阻滞镇痛（A组）与静脉镇痛泵（B组）每组20例。A组16/4（男/女），身高（165±11）cm，体重（61.6±10.6）kg。B组17/3 （男/女），身高（164±11）cm，体重（62.1±10.0）kg。两组性别构成，体重，身高比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察两组6 h，12 h，24 h静息和运动时VAS评分，以及皮肤瘙痒，尿潴留，恶心，呕吐等不良反应。

1.2 麻醉方法

按手术麻醉要求所有患者均术前禁饮禁食。监测血压（BP），心电图（ECG），脉搏血氧饱和度（SPO2），两组均在静吸复合全麻下行单侧膝关节手术，开放静脉。A组麻醉前先用利多卡因局麻下行股神经置管。本人采用平面外进针法，选择较高频率（5～12 MHz）的超声探头，平面外进针法：垂直于探头和超声束平面，置入神经阻滞针，进针过程中能观察到阻滞针的横截面，显现为白色圆点，轻轻左右或上下移动阻滞针确定针尖的位置；注入少量生理盐水可清楚显影并扩大股三角区，为置管扩大了空间。用神经刺激仪刺激髌骨跳动，当调整电流为0.3 mA后往头端置入导管5 cm[1]，牢固固定导管。随后进行全身麻醉。给予咪达唑仑（国药H20031071） 2～3 mg, 芬太尼（国药H42022076）1～2 μg/kg，丙泊酚（国药H20133248）1.5～2 mg/kg，顺阿曲库铵（国药H20090202）0.15～0.3 mg/kg，气管插管。以瑞芬太尼，丙泊酚，七氟醚维持。手术结束前30分钟A组接电子镇痛泵，A组药液配方：0.2%罗哌卡因+芬太尼1 μg/ml共100 ml，负荷量10 ml，持续输注量5 ml/h，PCA 3 ml，锁定时间15 min。A组在24小时内拔除导管。B组手术结束前30 min连接电子镇痛泵。B组药液配方：舒芬太尼1.5 μg+氟吡洛酚脂1 mg/ml共100 ml，持续输注量2 ml/h，PCA 0.5 ml，锁定时间10 min。

1.3 观察指标

观察记录两组手术后6 h，12 h，24 h镇痛效果，以视觉模拟评分（VAS）来对两组自主运动和静息时疼痛的程度评价。轻度0～3分，中度4～7分，重度8～10分。并观察两组副作用：恶心呕吐，头晕，皮肤瘙痒，尿潴留。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件分析数据，VAS评分数据以计量资料均数±标准差表示，组间采用t检验。两组副作用计数资料采用（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组并发症比较

两组并发症比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

膝关节镜手术对治疗膝关节炎、膝关节损伤等膝关节疾病是非常成熟的手术，能有效的解除疼痛、恢复日常活动，从而提高患者的生活质量，然而术后疼痛严重限制患者进行功能康复训练。尤其是被动训练、屈伸膝关节时，患者更是难以忍受的剧烈疼痛，因此充分的术后镇痛有利于患者积极主动进行康复训练，达到预期手术效果，也防止卧床造成的并发症。目前临床常用的镇痛方法有自控硬膜外镇痛，自控静脉镇痛和连续股神经阻滞镇痛以及关节周围局部注射药物镇痛等。

表1 两组VAS评分比较（n=20，，分）

表1 两组VAS评分比较（n=20，，分）

注：三个时间点A组与B组相比较aP＜0．05

1．3±1．0a 2．7±1．5 2．1±0．8a 3．3±1．5组别 6 h 12 h 24 h静息时运动时（被动）A组B组A组B组1．8±1．0a 3．2±1．7 0．9±1．1a 2．3±2．0 1．6±0．9a 3．5±1．8 1．0±0．9a 3．5±1．9

表2 两组并发症比较[n（%）]

膝关节手术疼痛是由于机体急性损伤而导致的感受性疼痛[2]。静脉镇痛大大减轻了手术后疼痛，但由于使用阿片类药物，可产生皮肤瘙痒等副作用。因此采用外周神经阻滞镇痛可减少相关并发症，B超定位使神经阻滞更加精准。连续股神经阻滞通过导管注入局麻药时可阻滞股神经、闭孔神经、股外侧皮神经，阻断膝关节前面和内侧区感觉传导通道，阻断疼痛形成的恶性循环。可使患者早期进行功能锻炼，减少静脉血栓并发症，达到手术预期效果，缩短住院时间和术后恢复时间[3-4]。连续股神经阻滞使股神经支配区域血管扩张，改善血液循环减少炎性介质释放[5]。有文献报道，使用足量局麻药可通过股神经鞘上行弥散至腰丛达到“三合一”阻滞[6]。连续股神经阻滞镇痛中使用罗哌卡因，因其具有较小的心血管毒性，低脂溶性，使其对运动神经和感觉神经具有差异的阻滞效果，特别适合术后镇痛[7]。Broder等研究0.2%～0.3%罗哌卡因镇痛效果相当[8]，故A组采用0.2%罗哌卡因。

阿片受体与中枢神经系统亦分布周围神经末梢。阿片类药物作用于神经末梢产生镇痛。姜鹤等[9]认为，鞘内注射芬太尼50 μg适用干老年人膝关节置换手术。舒芬太尼，吗啡亦可。但瑞芬太尼禁止鞘内注射，因其含有甘氨酸，可造成神经损伤。哌替啶己被证实具有神经毒性，也不宜用于鞘内注射[10]。故A组配方中加入芬太尼。B组采用静脉镇痛。阿片类药物作用于中枢神经系统发挥镇痛的作用，同时可产生恶心、呕吐、呼吸抑制、胃肠功能紊乱、尿潴留等并发症。尤其对于老年患者，常伴有心肺功能减退，进一步增加了患者应用的风险，本研究观察中静脉组不良反应发生率高达70%。静脉镇痛带来的副作用使一些患者不能耐受而放弃治疗。而且静脉镇痛仅仅具有单纯镇痛的效果，对股四头肌挛缩无效[11]。而在B超引导配合神经刺激仪定位使股神经鞘置管更精准有效和安全。0.2%罗哌卡因配合芬太尼鞘内注射因罗哌卡因浓度低对股四头肌力似乎无影响。李中海[12]对96例膝关节镜手术后镇痛研究中发现，连续股神经阻滞使股四头肌力显著降低，连续隐神经阻滞以及静脉PCIA三种镇痛中72小时后股四头肌力恢复正常。还待更多样本观察研究。本次研究中股神经置管组无论在静息状态还是被动运动状态的镇痛效果都好于静脉使用镇痛泵组且不良反应低，患者宜耐受。A组中加入芬太尼发挥协同作用，延长镇痛时间，减少局麻药用量。除头晕1例外并无其余不适。钱霄[13]研究连续股神经置管镇痛与自控硬膜外镇痛效果相当，股神经置管镇痛不良反应明显低于自控硬膜外镇痛组。由于患者术后使用抗凝药物对硬膜外镇痛有所顾忌。由于连续股神经阻滞加上自控增加剂量持续阻断疼痛信号传入，镇痛效果好于单次给药。亦有学者采用连续隐神经阻滞配合股神经阻滞取得良好效果。张伟等[14]研究认为手术后疼痛主要在膝关节内侧或后侧，有效的闭孔神经阻滞有助于提高镇痛效果。严广斌等[15]全膝关节置换手术后的早期疼痛使用关节周围注射罗哌卡因复合吗啡液亦有良好效果。因此连续股神经阻滞可以为膝关节术后患者提供比PCIA更为满意的镇痛效果，其将成为膝关节术后镇痛多模式镇痛策略中一种有效、安全实用的方法。股神经鞘内注射罗哌卡因复合芬太尼镇痛效果优于两者单独应用，而且并发症少，值得临床推广。但股神经置管必须严格执行无菌操作技术，固定牢靠，防止患者活动时导管脱落，亦有可能出现导管堵塞，药液渗出，局麻药物毒性反应，穿刺部位感染，神经损伤，误穿血管和血肿形成抗凝药物引起的局部出血等。

所以连续股神经阻滞复合芬太尼用于膝关节手术镇痛，效果好，并发症少，促进患者术后功能锻炼康复，是多模式镇痛中的一个可选择的方法。