更换股动脉和股静脉置管贴膜下肢体位与效果探讨

危重症患者，常需进行股动、静脉置管，股动脉置管PICCO监测，主动脉内球囊反搏术行股动脉置管，股静脉置管建立临时血液净化通路多用于急慢性肾功能衰竭及急、危重症血液透析患者抢救，使急、危重症患者得到及时抢救，提高了重症患者的抢救成功率，但是，股动、静脉置管与会阴部距离近，预防感染，保持穿刺处无菌环境，患者舒适度等，与贴膜更换的效果关系密切，我们内科ICU按导管相关血流感染预防与控制标准操作规程SOP严格执行，总结了股动、静脉置管处无菌换药过程中，患者置管处下肢的体位放置关系，做了相关的研究和探讨，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选取2015年1月—2017年1月收住内科ICU住院患者，纳入标准：（1）经股静脉置管行血液净化治疗，血浆置换，血液灌流等，主动脉内球囊反搏术及PICCO监测行股动脉置管；（2）患者及家属知情同意。排除及剔除标准：（1）患者双下肢需要制动；（2）患者双下肢关节畸形；（3）有严重凝血功能障碍患者；（4）患者及家属不配合者。

符合标准的患者共105例，其中心力衰竭10例，尿毒症30例，农药中毒40例，重症胰腺炎6例，热射病2例，其他5例，急性心肌梗塞12例，将105例患者采用随机数字表法分为实验组和对照组，两组患者更换股动、静脉置管时，置管侧下肢采取的姿势实验组取双下肢大腿跟部夹角成60～70°，膝关节外展屈曲，双下肢形成一角形；对照组取双下肢大腿跟部夹角大小不规定，双下肢放置位置没有严格规定，两组患者年龄、性别、病情，置管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 股动、静脉置管处无菌换药方法 （1）实验组：患者体位舒适的情况下，在换药过程中将无置管侧下肢伸直，置管侧下肢大腿外展屈曲，使双下肢大腿根部夹角成60～70°角，膝关节外展屈曲，双下肢形成一三角形，使置管侧大腿、腹股沟、同侧下腹部皮肤形成一个平面，严格无菌换药，贴贴膜时，腹股沟处皮肤无皱褶，大腿及同侧下腹部皮肤平整。（2）对照组：患者体位舒适的情况下，换药整个过程置管侧下肢外展屈曲角度不限，严格无菌换药，贴贴膜时，将腹股沟处皮肤皱褶、大腿、同侧下腹部皮肤拉平后贴膜帖好。

1.2.2 质量控制方法 105例患者均采用同一品牌无菌透明专用贴膜10 cm×12 cm（以下统称贴膜），股动脉置管采用同一品牌双腔球囊导管，PICCO监测股动脉置管采用同一品牌PICCO导管，股静脉置管导管采用同一品牌进口双腔股静脉置导管。两组患者置管贴膜每周更换二次，有卷边，渗血，渗液，漏空及脱落及时更换。研究的成员均经过统一培训，规范操作流程。试验过程中，严守操作规程，严格无菌操作，严格手卫生消毒，由经过培训的每名责任组的固定组长负责质量控制及各项指标的判断。

1.2.3 观察指标和判定标准 （1）患者股动、静脉置管缝线脱落、移位、脱管的发生：股动、静脉导管缝线断开或脱落，移位是导管较置管时脱出0.5 cm以上但未脱出股动脉或股静脉，脱管是股动、静脉置管从股动、静脉内脱出。（2）股动、静脉穿刺处及周围皮肤情况：观察穿刺部位及周围皮肤情况，穿刺部位感染是指导管出口部位周围红、肿、热、痛，分泌物培养阳性[1]，本研究还加一点由于贴膜牵拉局部皮肤出现贴膜下皮肤水泡形成。（3）贴膜脱落情况；贴膜卷边、中间漏空、完全松开，排除因患者出汗导致贴膜卷边、中间漏空、完全松开。（4）导管相关性血流感染：导管相关血流感染：简称CRBSI，是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[2]。

1.3 统计学方法

将资料输入SPSS 11.5统计分析软件，通过t检验，χ2检验，比较实验组与对照组之间各指标的差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者股动、静脉置管缝线脱落、移位、脱管发生，穿刺处及周围皮肤情况，贴膜脱落情况，导管相关性血流感染比较见表2。两组患者都没出现脱管及非计划性拔管，脱管情况比较两组差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 两组患者贴膜脱落情况，股动、静脉置管缝线脱落、移位、脱管的发生原因分析

有文献曾报道临床上常见导管的双翼尼龙缝线与皮肤断开，脱离了固定，导致管道滑脱[3]。活动过度、固定不当及意外情况是造成静脉置管脱落的主要原因[4]。实验组患者在换药过程中将置管侧下肢取外展屈曲与无置管伸直的下肢在大腿根部成60～70°夹角，膝关节外展屈曲，双下肢形成一三角形，以上换药体位最能将腹股沟、大腿跟部、同侧下腹部皮肤成一平面，无皱褶，贴膜与平整的皮肤之间长度适宜，皮肤贴的平整，贴膜和皮肤皱褶同步，患者活动时，贴膜和皮肤之间相同活动，无牵拉皮肤，贴膜固定在皮肤上，对股动、静脉置管起到真正的固定作用，避免了缝线脱落、移位的发生。对照组换药整个过程置管侧下肢外展屈曲角度不限，大腿跟部、腹股沟、同侧下腹部皮肤有大小不同的皱褶，贴膜粘贴过程中，边贴边用手延展皮肤折皱处，操作者双手持贴膜时，手法不平，另外，由于延展皮肤皱褶时用力不均，贴膜下皮肤松紧不一，贴膜下皮肤有皱褶，随着患者肢体活动，贴膜对局部皮肤牵拉，患者舒适度降低，贴膜易卷边，随着患者下肢活动，贴膜下皮肤受力不均，贴膜移位不粘贴，出现局部漏空，继而贴膜脱离皮肤，导致股动、静脉置管固定失效，造成缝线脱落、移位。

本研究中实验组患者贴膜贴紧皮肤平整无皱褶，贴膜脱落情况：贴膜卷边、中间漏空、完全松开，股动、静脉置管缝线脱落、移位的发生明显低于对照组，实验组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均没发生脱管现象，差异无统计学意义，因为发现患者导管缝线脱落及贴膜卷边及脱落时，及时无菌换药后，重新缝线固定导管，更换贴膜，避免导管非计划性脱管的发生。

3.2 股动、静脉穿刺处及周围皮肤异常原因分析

对照组贴膜卷边、中间漏空、完全松开现象明显多于实验组，股动、静脉靠近外生殖器，患者大小便后，易造成股动、静脉处置管贴膜污染，若是贴膜有漏空，密闭性差，易致大小便污染置管周围皮肤，甚至置管处伤口，造成感染，出现红、肿、热、痛，分泌物培养阳性。如果贴膜和皮肤贴不平整，存在皱折，皮肤和贴膜牵拉张力加大，造成贴膜下皮肤受力不均，形成自发性水泡，尤其是贴膜边缘处皮肤最易形成水泡。红、肿、热、痛，分泌物培养阳性，贴膜下自发性水泡的发生例数，实验组比对照组少，实验组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 导管相关性血流感染

研究发现，导管相关性血流感染可影响患者的治疗成效，包括住院时间增多、病死率增加及增加医疗成本[5]。所以，有预防其发生必要性，采取有效的预防措施，减少其发生。病原微生物可来源于营养液及配制过程中的污染，输液管道，穿刺处皮肤或沿导管窦道、裂隙感染等[6]。深静脉置管效果确切，但是属于有创治疗，置管后导管感染发生率高，可达40.00%～50.00%[7]。股静脉穿刺由于穿刺点接近外生殖器，从理论上讲容易污染而发生导管感染并发症，但是要严格消毒，感染是可以避免的[8]。根据医院导管相关性血流感染预防与控制标准操作规程SOP，置管时强调最大无菌屏障，插管后的维护，相关人员培训，循证医学不推荐的预防措施等，采取综合的预防措施，其中插管后的维护很大程度上强调了无菌透明专用贴膜的更换的有效性，保持无菌重要性等，股动、静脉置管所处的位置就是感染的高危区，外生殖器分泌物及排泄物易造成置管处局部污染；有报道股静脉置管感染率可达47.3%[8]。所以置管处贴膜更换的有效性，贴膜更换后保持有效的固定，同时也保持了置管周围无菌环境，预防置管局部污染，达到了预防导管相关性血流感染的发生；实验组更换股动、静脉置管处贴膜时，配合患者置管侧下肢取外展屈曲与无置管侧伸直的下肢在大退根部成60～70°夹角，膝关节外展屈曲位，贴膜固定比对照组贴膜固定有效，降低了导管相关性血流感染，实验组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者股动、静脉置管缝线脱落、移位、脱管发生，穿刺处及周围皮肤，贴膜脱落情况，导管相关性血流感染比较

实验组患者在换药前将无置管侧下肢伸直，置管侧下肢大腿外展屈曲，膝关节外展屈曲，双下肢在大腿跟部形成60～70°角，双下肢形成一三角形，使置管侧大腿、腹股沟、同侧下腹部皮肤形成一个平面，这种体位能使股动、静脉置管处贴膜贴的平整无皱褶，降低贴膜卷边、中间漏空、完全松开，股动、静脉置管缝线脱落、移位、脱管的发生，降低导管相关性血流感染，同时也减少了医护人员因患者股动、静脉置管处贴膜不规范而频繁换药的次数，减轻工作量，值得临床推广。