基于人本化理念的认知行为干预对食管癌患者管状胃重建上消化道术后近期恢复的影响

食管癌为临床常见的预后较差的消化道恶性肿瘤，随着近年外科腔镜技术的发展，其5年生存率有所提升，术后死亡率有降低趋势，但术后并发症依然较高[1]。随着社会经济发展和人民生活水平的不断提高，评价肿瘤患者预后的重要指标目前已经由既往的生存率、死亡率及复发率而改变为生命质量。我院胸外科近年开展了以切除胃小弯后提升至胸腔的管状胃重建上消化道手术，对比传统全胃重建手术，胸胃张力降低，术后胃排空不良及心肺受压风险降低使并发症明显减少。但由于开胸手术创伤、应激、疼痛、进食模式改变及胸腔胃导致肺功能下降的影响等，患者常产生不同程度的焦虑抑郁负性情绪，甚至出现严重的认知行为偏差，持续性消极情感状态影响患者躯体应激反应及康复进程，甚至导致应激不良事件发生[2]。因此，在深化专科优质护理服务内涵的精神指引下，我们遵循人本化理念对患者进行认知行为护理干预，启动以来，效果显著，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胸外科2013年1月—2016年11月收治的接受管状胃重建上消化道术的食管癌根治术患者60例，按照手术顺序随机分为观察组和对照组各30例。对照组男23例，女性患者7例，年龄51～77岁，平均（61.82±6.21）岁；观察组男24例，女性患者6例，年龄52～78岁，平均（62.11±6.48）岁。纳入标准：（1）经胃镜活检病理确诊；（2）接受三切口食管癌切除术并行区域淋巴结清扫；（3）具备正常沟通交流能力。排除合并心脑血管疾病及精神障碍无法正常沟通交流者。两组患者一般资料、围术期指标及肿瘤TNM分期比较无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者均在全麻下行管状胃上消化道重建术，保留胃网膜右动静脉并游离胃部，自幽门上方3.0～4.0 cm处至胃底，沿胃小弯和胃大弯平行切开成窄管状顺行胃后经食管床提至胸腔，胃内径3.0～4.0 cm，吻合食管近端端侧并以纵膈胸膜固定。

1.2.1 对照组 患者术后给予开胸术后常规护理，做好患者围手术期心理护理、生活护理、营养支持治疗和健康教育指导。

1.2.2 观察组 在对照组基础上将叙事护理及移情护理模式引入于此类手术患者术后情绪管理当中，遵循人本化理念对患者进行认知行为护理干预：（1）团队构建：在护理部的总体指导下成立人本化叙事护理团队，责任护士任组长，队员为科室内各层级护士，小组通过人本化理念、叙事护理内涵及移情护理模式学习，制定实施流程和细节，掌握相关知识。学习结束以理论考试和模拟技能考核，小组成员必须确保考评合格。（2）组织实施：团队成员负责收集组内病员相关病史资料，通过与患者和家属交流以全面了解患者性格特征。针对患者不同的认知人格特征，采用个性化管理策略，引导患者讲述及宣泄真实情感，耐心倾听并给予安慰鼓励，达到护患情感共鸣[3]。（3）冥想式诱导：为患者营造安静、舒适的休养环境，协助术后患者取舒适体位，采取预警式镇痛干预，在患者心情平静的状态下，为患者戴上耳机，播放节奏舒缓优美的背景音乐，使患者能分散注意力，达到身心平和宁静的状态。（4）专科化、个性化认知行为干预：针对患者不同文化背景和认知水平拟定个性化的干预策略。以书面资料、PPT、视频的多种形式为患者和家属进行食管癌发生、发展、手术方法、预后和转归的相关知识内容介绍，以及术后患者需要进行的自我管理配合。干预途径可以采取多样化的个体干预或者小组授课形式，干预结束，以患者或者家属能正确复述知识点内容为干预有效。

1.3 评价指标

（1）参照癌症患者生命质量测定量表（QLQ-C30）[4]和食管癌专用量表（QLQ-OES24）[5]对患者术后恢复及1年内生活质量进行评价。内容包括日常生活、社会影响、情感活动、一般情况和相关症状5个方面共25个项目（每项目评分1～4分）共100分，生活质量与评分成正比。（2）自我管理依从性分为完全依从、部分依从和不依从，依从率=完全依从+部分依从/总调查数×100%。（3）评价术后恢复情况，包括观察术前术后用力呼气量（FVC），平均胃肠减压时间以及平均住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数表示，无序变量采用χ2检验，有序变量采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

两组患者术前用力呼气量（forced vital capacity，FVC）比较无差异,术后观察组FVC明显高于对照组（P＜0.05）；术后平均胃肠减压和住院时间比较，观察组明显低于对照组，有明显差异（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后生活质量比较

术后1个月生活质量评分比较无差异（P＞0.05），均较低；出院6月后两组患者生活质量均逐渐增高，但组间比较有明显差异（P＜0.05），观察组生活质量总评分明显高于对照组；出院1年后，观察组生活质量总评分显著高于对照组（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组患者出院1年后自我管理依从性和并发症发生率比较

两组患者出院1年后自我管理依从性和并发症发生率比较均有明显差异（P＜0.05），观察组依从率高于对照组，观察组并发症发生率（2例反流性食管炎、肺部并发症2例、）低于对照组（反流性食管炎5例、肺部并发症2例、胸胃瘘1例、心律失常2例、吻合口瘘1例）。见表3。

3 讨论

食管癌传统手术是以全胃代食管重建上消化道，手术导致吻合口瘘、反流性食管炎及功能下降等并发症发生及死亡率上升。我院近年开展的管状胃上消化道术大大缩小了食管癌患者胸胃体积，降低了术后胃食管反流等并发症发生风险的同时胸胃张力也被控制在较低水平，术后胃排空不良、心肺受压风险降低[6]。

表1 两组患者术后恢复情况比较

表1 两组患者术后恢复情况比较

表2 两组患者术后近期生活质量比较分)

表2 两组患者术后近期生活质量比较分)

表3 两组患者术后1年自我管理依从性和并发症发生率比较[n（%）]

但是手术所带来的创伤和应激，使接受管状胃上消化道重建手术患者产生不同程度的焦虑和抑郁负性情绪。持续性负性情绪和消极情感状态会引起患者心率加快、血压升高等强烈的机体应激反应，从而使机体相关应激性事件的发生率增加。因此，重视患者术后的情绪管理，提升患者生理及心理层面的舒适，可促进患者术后恢复进度，缩短平均住院时间，提升患者自我管理能力，提高患者生存质量[7]。

随着叙事医学在护理领域的广泛应用[8]，我们在临床护理工作中更加重视患者的心理状况，为患者创造情绪宣泄的空间和环境，运用换位思考和同理心的移情护理模式，以患者的角度进行全方位的考虑，对患者进行个性化的认知干预，提高了患者对疾病的和自我管理的认知水平，从而改善了个体行为，显著改善了术后近期恢复水平和生活质量，这是人本化理念的具体呈现形式，也促进了“以患者为中心”的优质护理服务工作的纵深推进。