“sandwich”教学法在影像医学住院医师规范化培养中的应用

刘丽丽 刘白鹭 吕哲昊 王海波 张宪贺 付莉伟

2013年国家卫生计生委等七个部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，而后，全国住院医师规范化培训相继开展起来，2015年3月，黑龙江省住院医师规范化培训的浪潮势不可挡，迎来了全国住院医师规范化培训毕业后教育更高的历史阶段。住院医师规范化培训着重于临床思维能力及临床实践能力的训练，是医学生毕业后继续教育的重要组成部分。影像专业住院医生无一例外，医学影像学其特点是专业分支多，设备及技术更新快，应用PACS教学等特点。大型三甲医院机器设备样式多，患者量大，县及城镇医院机器设备少，患者量小，并且住院医师学历及诊断水平有一定的差距，这所导致的是住院医师诊断水平参差不齐、住培过程中缺乏科研精神及训练等一系列不容忽视的问题。因此，如何选择合适的教学方法，系统培训影像专业的住院医师，改进目前培训存在的不足，是我们需要棘手解决问题的关键。

“sandwich”教学法是以问题为基础、小组为单位进行讨论、交叉学习的过程，即学习-实践-学习的教学方法[1-2]，这种学习方式使教师与学生、学生与学生之间不断交流、沟通、思考以及掌握新知识、提高学生自我学习的能力。传统教学方法是以“教师”为中心，教师对学生施行灌输式教学方法，学生被动接受知识，现今，这种教学方法已不能适应，在一定程度上束缚了现代医学生能力的发展。因此，为使教学效果更加理想，新概念上的教学方法需要进行改革。在影像科轮转的住院医师规范化培训中采用“sandwich”教学法，并与传统教学法进行了比较，具体方法如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年10月-2017年10月在我院影像科轮转的放射基地规培医师共26人，随机分为实验组和对照组。实验组实施“sandwich”教学法，其中本科生6人，硕士研究生7人，合计13人，平均年龄（25.3±0.7）岁，前期基础课成绩（75.5±0.9）分。对照组实施传统教学法，其中本科生6名，硕士研究生7名，合计13人，平均年龄为（25.2±0.8）岁，前期基础成绩（73.5±0.7）分。两组规培医师年龄、学历及前期基础课成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。每组都选肺癌的诊断及鉴别诊断、肝癌的诊断及鉴别诊断、胰腺癌的诊断及鉴别诊断三部分内容进行学习、讨论，由高年资的主任医师担任指导教师。

1.2 研究方法

1.2.1 “sandwich”教学法 上课前根据教学目的编写理论教案，设计小组讨论问题及病例，并将学生随机分为三个组（例如1、2、3），将每个组的学生进行编号（例如a、b、c、d）。教师先简单介绍所讲疾病的概念、临床表现等，然后将设计好的病例分给三个小组。第一次小组讨论要求针对各病例给出影像描述及诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步检查，记录疑难问题及不理解的问题；结束后，进行第二次小组讨论，讨论形式为交叉学习，并按学生数字号码重新分组（例如1a，2a、3a为一组），讨论要求与第一次小组讨论内容相同；之后进行第三次小组讨论，将所有学生重新集中，以第一次讨论时的小组为单位，对两次讨论过程中出现的疑难问题及不理解的问题进行再分析、再交流，随后，从每一组中派出一位学生进行汇报，汇报分小组讨论仍未解决的疑难问题及不理解的问题，汇报中，每位学生都可以补充发言，随时提出自己不明白的问题，相互讨论，加强记忆效果。汇报结束后，由指导教师总结分析每一个病例的影像诊断、鉴别诊断、进一步检查等等。接着，指导教师引入新的相关问题，每一组重新选一名学生进行1～3次螺旋式讨论。最后，由教师进行总结，难点归纳，提出课后要求。整个教学过程共90 min。

1.2.2 传统教学 按《住院医师规范化培训基地标准-放射基地》的要求，逐一讲解教学内容，最后达标测评。本组授课进度、讲授内容及授课学时数均与实验组一致。

1.3 效果评价

教学结束后指导教师对学生进行自我测评及临床考核。（1）自我测评：围绕学生自身是否掌握基本概念，激发学习兴趣，提高临床思维能力和培养自学能力四个方面进行自我评价。（2）临床考核：是指教师对学生进行的理论考核，包括理论知识考核（40分），影像诊断阅片能力考核（描述+诊断）（40分），综合阅片分析能力考核（20分）。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我测评

自我测评采用无记名的形式，分别对掌握基本概念、激发学习兴趣、提高临床思维能力和培养自学能力4个项目进行测评，每个项目满分100分，随后进行统计学分析。评测结果表明，实验组在4个项目上的分数占比均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 临床考核

实验组基础理论考核成绩，影像诊断阅片（描述+诊断）和综合阅片分析能力成绩均高于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

临床住院医师规范化培训是培养临床医学人才的重要途径。它对提高临床住院医师的综合素质，培养高质量医学人才具有极为重要的意义[3-4]。我院是黑龙江省住院医师规范化培训的重点基地，按照《住院医师规范化培训细则-放射科》相关规定，通常将医学影像科住院医师培训分为放射、超声及核医学三大学科分别进行，医学影像学在临床中占据越来越重要的地位，这要求学好本专业的基础知识之外，还要对临床学科的知识能够深入理解及掌握。较高水平的教学方法才能满足教学上更高的要求，才能适应医学影像学这庞大的知识体系。我院患者量大，病种多样、复杂，临床医生工作量大，导师工作繁忙，为了提高医学影像学的教学效果及教学质量，需要根据学生的需求选择不同的教学内容，借助现代通讯手段开展教学，如网络授课、QQ、微信，课内教育等指导方式[5]以及PACS联合PBL教学，TBL教学、慕课等相继纳入了医学教育领域，但无论是哪种教学模式及教学方法，唯一的目的是使学生自身多思考，激发学生的主观能动性，理论联系实际，扎实医学知识，提高医学技术及诊断水平。

“sandwich”教学法是一种“学习-实践-学习”的人才培养模式，产生于19世纪的英国桑德兰技术学院[6]，由于这种描述方式类似于三明治，故形象地将这种模式称为“三明治”教育模式。该教育模式就是将理论与实践相结合，在教学实践中以学生为主体，教师作为引导者，学生进行交叉式讨论，汇报及总结，互相补充。经过多年实践，“sandwich”教学法在英国等发达国家受到了学生、政府及企业的认可，得到了很好的推广，是英国发展最早，影响最为深远的产学研合作教育模式[7]。三明治教学方法着重以学生作为课堂的主导，影像专业的学生有一定的特殊性，学生与患者接触少，来源于患者的信息不足以做为诊断的依据，正确的解读及分析影像信息，做出正确的诊断，才是影像医生的基本功，这需要理论与实践很好的结合在一起，传统的教学模式是以“教师”为主导，学生被动接受理论知识，而且学生数量多，很难达到良好的教学效果；现今我院基地实习的住院医师，各科室定期会组织病例讨论、小讲座、阅片会等课程，这足以满足“sandwich”教学法的基本要求，放射基地住院医师26人，学生数量少，完全可以组织学生小组进行讨论，交叉学习，学习汇报等，本研究结果显示，“sandwich”教学法实施的过程中，学生的学习积极性高，课堂气氛活跃，教师也参与讨论的环节，这可使学生在合作学习的过程中增强自身的责任感，加强沟通能力、交流学生、老师在工作中的经验，使教师与学生、学生与学生之间不断的沟通、交流，最重要的是在反复讨论的过程中，知识掌握较为牢固，逐步形成较好的临床思维能力。实验组自我测评4个项目的人数比例均高于对照组（P＜0.05）。

表1 实验组与对照组的自我评测结果(±s,% )

表1 实验组与对照组的自我评测结果(±s,% )

掌握基本概念 89.31 ±0.89 76.23 ± 1.52 ＜0.05激发学习兴趣 88.92 ± 0.77 74.31 ± 1.70 ＜0.05提高临床思维能力 90.23 ± 0.80 76.62 ± 1.56 ＜0.05培养自学能力 90.00 ± 0.73 75.92 ± 1.84 ＜0.05

表2 临床考核成绩(±s,分)

表2 临床考核成绩(±s,分)

基础理论成绩 35.85±0.50 24.23±0.61 ＜0.05影像诊断阅片 35.92±0.65 24.54±0.66 ＜0.05综合阅片分析能力 17.77±0.39 10.92±0.33 ＜0.05

影像专业的临床考核是以“读片”方式进行的，在读片的过程中，学生的解读、分析及诊断是体现学生能力的重要指标；这也是住院医师规范化培训中的重要环节。本研究显示，实验组的学生基础理论成绩，影像诊断阅片及综合阅片分析能力均高于对照组（P＜0.05），因此，这足以证明了“sandwich”教学法充分调动学生的积极性，提高学生的自学能力，在掌握理论知识的同时，注重培养学生的实践能力，使学生主动学习，从而促进学生的自我学习、积极思考以及探索新知识能力的提高[8]。

综上所述，“sandwich”教学法，可需要资源小，以学生为主导教学方法，可实施性强，是一种值得应用及推广的医学教学模式。

[1]付真彦，董春岚，马翔，等.PBL教学法在心血管内科临床见习教学中的应用情况分析[J].科技创新导报，2014（12）：108-109.

[2]Tayem YI.The Impact of Small Group Case-based Learning on Traditional Pharmacology Teaching[J].Sultan Qaboos Univ Med J，2013，13（1）：115-120.

[3]旷连勤，张伟国，陈蓉，等.医学影像专业住院医师规范化培训改革与实践[J].重庆医学，2011，40（2）：511-512.

[4]石丹凤，王毅，张伟国，等.医学影像学住院医师临床技能培训体系的构建与实践[J].医学教育，2011，40（12）：146-148.

[5]王寿宇，刘明川，李慧珍，等 .临床医学硕士专业学位研究生人文教育的思考 [J].医学与哲学，2015，36（6A）：9-11，15.

[6]陈静，李红军，骆社丹，等.“三明治”教学法在基础医学教学中的应用[J].教育教学论坛，2014（37）：64-65.

[7]余芝轩.英国“三明治”教学模式探讨与借鉴[J].山西青年管理干部学院学报，2011，24（3）：110-112.

[8]戎殳，袁伟杰，王玲，等.“三明治”教学法在肾内科住院医师规范化培训中的应用[J].卫生职业教育，2017，35（10）：84-86.