Mini-CEX在医学生临床能力培养中的应用研究*

李小江，郭婧瑶，贾英杰

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.天津中医药大学研究生学院，天津 300193）

迷你临床演练评估（Mini-CEX）是美国内科医学会于1995年在传统的CEX基础上，发展出的用来评价住院医师临床技能的工具，兼具教学与测评功效[1]。其具体实施过程约为15～20 min的临床实践考核及5～10 min的评估反馈。考核者通过观察住院医师包括临床接诊、体格检查、专业素养、临床诊断、沟通技巧、组织能力、综合评价7个方面的表现，给予每项1～9分的评估[2]，最后给予及时反馈。住院医师根据上级医师的反馈结果适时调整学习方向，从而提高临床诊疗技能。

目前，国内、外已有多个地区运用使用mini-CEX临床教学评价，证实了其内容的效度和可靠性[3-4]。笔者通过研究其应用现状及应用效果，为进一步扩大其应用范围和指导临床专科使用带来更有效的建议。

1 Mini-CEX的应用

1.1 Mini-CEX在西医临床中的应用 Mini-CEX最早由美国内科学会应用于西医临床住院医师的综合考评。随着Mini-CEX引入国内，现已被推广应用于内、外科及急诊的临床教学与考核当中。围绕Mini-CEX的临床应用，国内学者通过结合国内医学生培养现状进行本土化推广与改良，使其更契合中国医学生培养模式，充分发挥其优势。

1.1.1 针对量表进行专科化改良 姜从玉等[5]对Mini-CEX量表进行专科化改良形成自制华山量表，用于康复医学住院医师规范化考核并取得了良好的效果。朱巍等[6]将其引入骨科住院医师的培训考核，通过结合骨科临床特点，在原有Mini-CEX表的基础上加入外科技能操作考察和围手术期的处理两个考核项目，并取得良好效果。易斌等[7]结合麻醉学临床操作性强的特点，重新设计改良其操作流程，引入28项麻醉操作技能并发挥信息化优势，设计建立在导师以及学生档案基础上的APP系统以辅助考核麻醉学住院医师，其结果也显示较之传统教学模式，Mini-CEX在“逻辑思维”和“教学效果”上差异显著。针对Mini-CEX教学与考核效果评价和反馈，惠吴函等[8]的研究通过将Mini-CEX引入血液科住院医师临床考核，结果证明经过一段时间培训后临床医师在多个项目中的分数和合格率明显高于培训初期。张妲等[9]在主治医师查房中通过运用Mini-CEX的考核项目，突出体格检查的重要性从而在一定程度上尝试减少医疗资源的过度浪费。

1.1.2 拓展Mini-CEX应用范围 Mini-CEX起初被应用于临床内科学，后经拓展应用至外科、儿科等临床科室。蔡小华等[10]将Mini-CEX其运用于辅助科室-检验科的临床教学中，通过2次考核后显示出考核项目的相关理论知识均较前有明显提高。郭媛等[11]在医学影像学教学与考评中将医学影像信息系统（PACS）教学模式结合迷你临床演练评估量表，多元化的教学模式充分调动学生积极性并大大提高了临床教学质量。

1.1.3 Mini-CEX与其他教学方法联合使用 张新晨等[12]在普外科运用Mini-CEX的结果表明Mini-CEX的及时反馈方式使得经过一段时间的强化训练后被考核者临床各项均取得了进步，同时还提出要配合其他教学方式如：标准化患者（SP）、基于问题的学习（PBL）等。董靖竹等[13]针对临床研究生的考核过程，提出建立Mini-CEX与客观结构化临床考察（OSCE）相结合的系统化考核体系，用于加强医学生的临床综合能力。张霞等[14]研究得出为有效评价临床医学生的知识掌握情况，应联合应用Mini-CEX、SOAP病例汇报评估和DOPS操作技能观察的全面考核。韦艳红等[15]通过比较基于案例的学习（CBL）联合应用Mini-CEX的教学组及传统教学组的住培医师考核理论成绩及Mini-CEX测评分数，提出CBL结合Mini-CEX能够有效提高住院医师的综合技能。

1.2 Mini-CEX在中医临床中的应用 随着Mini-CEX在西医临床考评应用中取得的良好效果，其在中医临床考核与评估中亦有所展露。黄平等[16]是将Mini-CEX融入中医临床当中，在原有的基础上引入望、闻、问、切四诊、理法方药及辨证思路，为中医临床的考核评估模式改革带来新方法。马晶等[17]亦尝试利用Mini-CEX在人文方面的优势，将其引入儿科医学人文教育中，取得了良好效果。钱小路等[18]在中医针灸临床教学中将中医基础诊断和针灸操作的特考核过程中并融入中医临证思维，在Mini-CEX的考核中凸显出针灸学科特色。贾丽娜等[19]将现代Mini-CEX与传统中医的师承教育与相结合，各取所长，在强化人文精神的同时训练临床思维，重在培养学生整合知识和临床技术的能力。陈敏等[20]对中医内科进行临床轮转的实习学生运用Mini-CEX结合中医临床教学模式，在多次考核后学生整体评量较之前都有明显提高，且实习学生普遍认为Mini-CEX优于传统的教学方式，有利于提高中医学专业实习学生的临床技能。

1.3 Mini-CEX在课程教学中的应用 虽然Mini-CEX最初应用于临床教学和评估的过程，然而，其良好的结果使得有人尝试将其引入医学生课程教学中。张文灵等[21]在《医患沟通学》课程中融入Mini-CEX教学方法，通过教学测评与反馈，比较两次模拟结果显示出在健康宣教、与出院患者沟通过程中的统计学差异。孙妲男等[22]提出把中医内科临床教学与Mini-CEX结合，通过其测评与反馈结果可用于改进《中医内科学》临床教学课程的设置，激发学生的学习兴趣。

2 讨论

目前，国内已有多个地区引入Mini-CEX，通过研究显示，Mini-CEX较多应用于西医临床科室的教学与评估工作，而关于中医临床的研究方面临床数据尚较少，这可能与中医临床医师培养模式和临证思维方式的特殊性有关。同时已有学者将其引入护理的教学与考评，并取得了良好的教学效果[23-24]。

2.1 Mini-CEX的信效度 首先，关于Mini-CEX的信效度的研究，国外的研究较国内更为成熟且相关研究较多。Ansari等[25]通过分析文献指出Mini-CEX通过直接观察被考核者的临床表现是一种重要的教学工具。Eggleton等[26]通过研究指出Mini-CEX结合干预措施通过改善考核者的反馈为学生提供临床后的自我反思，可成为一个强大的学习工具。然而，Rogausch等[27]通过研究不同因素对Mini-CEX评分的影响指出Mini-CEX的评分易受考核者的临床地位、诊室大小及任务的复杂性等环境特点因素的干预。Lorwald等[28]通过系统分析文献指出Mini-CEX的影响因素包括考核者对Mini-CEX的认知度和态度，以及实习生对其理解度，其中实习生的反馈评价直接影响结果。

2.2 Mini-CEX的优势 目前，临床中有关医学生临床技能培养的方法除Mini-CEX外，常用的还有OSCE和SP，但较之Mini-CEX，其在消耗人力及物力方面的不足使其具有局限性[29]。相较之传统教学评估方式，Mini-CEX具有简便易行，耗时短，考核全面等优势，更能全面反映学生能力，可行性更高[14，30]。

此外，Mini-CEX重视人文关怀和沟通技巧。有研究表明[31]，良好的医患沟通有利于提高患者的满意度，和谐护患关系。周晓峰[32]等人的研究也证实急诊实习生在连续使用Mini-CEX后其医患沟通能力显著提高。

最后，Mini-CEX的双向、及时反馈是其重要优势。在全面考核临床医师技能的同时提倡了医师学习的主导性，有针对性的提高实践能力。告别传统的填鸭式教学方法，在师生互动中，起到教学相长的作用。同时有研究表明，施行Mini-CEX的学生在教学满意程度方面显著高于采取传统带教方式的学生[33]。

2.3 Mini-CEX的不足 基于以上，Mini-CEX渐被临床教学所认可。然而，事物的两面性使得我们尚需客观看待。针对Mini-CEX的不足方面，较多文献指出Mini-CEX考评过程中缺乏一定客观性。有研究表明，Mini-CEX中教师的主观因素可能对评估结果造成影响[4，34]。患者个体化的差异及病案的选择也会影响考核的公正性。针对考核教师的主观性，有研究指出要对考核教师进行定期培训和模拟考核[35]。此外，Mini-CEX表标准化的问题，也待商榷。Mini-CEX虽可较全面评估临床医师的综合能力但针对不同专业的临床特点亦有所不同，概而用之其效果得不到最大程度的发挥，因此值得临床专科对其进行改良应用，使其更好的服务于本专业的教学与考核。

3 Mini-CEX的发展与展望

综上所述，目前Mini-CEX在国内临床各专业应用上均取得了一定效果，其信度和效度逐渐被证实。Mini-CEX以其简便易行，耗时短，考核全面、反馈及时等优点，在提升学生临床实践技能的同时关注人文教育等优点得到更多认可。同时随着应用范围的扩大、专科化改良，及Mini-CEX与其他方法相结合，通过优势互补，更加强调了因人施教，为临床教学与评估带来更多益处。此外，Mini-CEX的广阔前景与中医教育相结合，将为中医临床教学与评估带来突破，值得临床进一步研究。