柴胡桂枝汤治疗甲亢的理论探讨*

陈晓欣，吕 雄，陆梓华

（1.广州中医药大学，广州510000；2.广东省第二中医院内分泌科，广州510000）

甲状腺机能亢进症[1]（甲亢）是指血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征；主要表现为易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻。其中，西药治疗为甲亢治疗中较普遍治疗方式，但治疗周期长，患者依从性差，易反复，且可能产生粒细胞减少，肝功能损害等并发症。因此，运用中医药辅助药物抗甲亢治疗，提高临床治愈率具有重要价值。

1 气瘿

西医学甲状腺机能亢进症相当于中医学气瘿或瘿气病。《实用中医内科学》指出：“瘿气，是以颈前轻度或中度肿大，其块触之柔软光滑，无结无根，可随吞咽而活动，并见急躁易怒，眼球外突，消瘦易饥等为特征的颈前积聚之病证。”肝郁化火故见易躁易怒；热盛迫津则怕热汗出；肝火犯胃则消食善饥；脾失运化，气血化生乏源，肌肉失养，兼火热耗气伤津则形体消瘦；热扰心神则心悸失眠[2]。其中，情志不畅，肝气郁结是瘿气病主要致病因素。《临证指南医案》载：“躁急善怒，气火结瘿。”《医学入门瘿病篇》云：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧恚所生。”《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身,常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”《古今医鉴·卷九》曰:“夫瘿瘤,皆因气血凝滞,结而成之。瘿则喜怒所生，多着于肩项，皮宽不急，捶捶而垂是也。”相关文献研究[3]发现甲亢的主要病因是情志内伤，同时与先天体质、外邪盘踞，饮食水土失宜有密切关系，其中与情志内伤关系最大。发病机制以气滞、痰浊、血瘀为主，初期多为肝气郁滞，郁而化火，灼液成痰，痰气聚结，进而引起血瘀，气、痰、血运行不畅，合而为病。因此，瘿气病主要源于人体先天不足，后天饮食不节，情志不畅，肝气不调，气结化热，肝盛乘土，脾气受损，运化乏力，气血失调，水湿壅塞，聚液成痰，停于颈前喉结两旁发为瘿气，多属虚实夹杂，病位在肝，涉及心脾。《金匮要略》指出“见肝之病、知肝传脾、当先实脾”。治疗上，当应肝脾同调，以疏肝理脾，消瘿散结为法。

2 柴胡桂枝汤证

柴胡桂枝汤源于《伤寒论》第146条，曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤由小柴胡汤、桂枝汤合方而成。《伤寒论》第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬。”小柴胡汤证为邪气由表及里，侵犯少阳致枢机不利，升降失调，化热化火，上逆犯胃而表现系列病证。小柴胡汤主要由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣组成。柴胡，味苦平，主心腹，去肠胃中结气，和调少阳，通利三焦，畅运气血；黄芩，味苦平，主诸热；柴胡、黄芩相须以清利少阳，疏肝泻热；半夏，味辛平，主伤寒寒热，心下坚，下气，可燥湿化饮，和胃止呕；生姜，性味辛散，降逆止呕；遵“病痰饮者，当以温药和之”原则，生姜、半夏合用，温散相协，以治痰饮水湿之邪上逆；人参，味甘微寒，主补五脏，除邪气；甘草，味甘平，主五脏六腑寒热邪气；大枣，味甘平，主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，和百药；人参、大枣、甘草均为甘平之品，补益中焦脾胃气阴，固本扶正；方取疏利少阳，清肝调中之义。因此，小柴胡汤证实则为少阳肝胆郁热，横逆中焦脾胃导致气血阴阳失调，病位在肝胆脾胃，虚实夹杂的病证。桂枝汤主要由桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草组成。桂枝、甘草辛甘通阳；芍药、甘草酸甘化阴；共奏调和阴阳，疏风解表。《伤寒论》曰:“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”由此可见，桂枝汤不仅可调和营卫，疏风解肌，且能调和气血，平衡阴阳。综上所述，小柴胡汤与桂枝汤两方合用具有疏肝热、和胃饮、调阴阳、固正本之效。

3 证方统一

流行病学研究发现甲亢具有明显家族遗传病史，具有易感性，以女性多见，多属自身免疫性疾病。研究表明[4]小柴胡汤可有效降低脂多糖（LPS）诱导发热大鼠模型体温和血清中的白介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量。研究发现小柴胡汤能够拮抗环磷酰胺的免疫抑制作用，升高免疫抑制小鼠IL-2、IL-6及TNF-α的水平，在一定程度上能够调节机体的免疫功能[5]。黄煌教授[6]提出了“柴胡带”概念，认为甲状腺、胸锁乳突肌、少腹部、腹股沟等都可作为广义上的胸胁，作为重要的免疫器官，淋巴结大部分都分布于柴胡带上，其将小柴胡汤称为天然的免疫调节剂，并用小柴胡汤治疗多种自身免疫性疾病。研究发现[7]桂枝汤方剂乙醇提取物和石油醚萃取物为免疫抑制活性部位，能显著抑制T细胞和B细胞的增殖，抑制小鼠耳廓肿胀。柴胡桂枝汤由小柴胡汤、桂枝汤合方而成。中医学认为疾病的发生根本为阴阳平衡失调，营卫气血紊乱；疾病发展实则为人体正盛则邪退，正虚则邪进，正邪交争的过程；只有当人体正气充盛，即营卫调和，卫阳可防邪入里，营阴可滋血化阳，周留全身，气血和运，阴平阳秘，阴阳气血调和方可使邪无所犯而病自愈。因此，结合甲亢易感性及瘿气病本虚标实致病特点，瘿气病的治疗实则扶助正气，调和营卫的过程。而柴胡桂枝汤具有调和营卫，使邪退病愈的疗效。《伤寒论》载：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈。”《幼科证治准绳》载：“柴胡桂枝汤治疾身热多汗。”《伤寒补亡论》载：“阳脉浮，阴脉弱，则血虚，虚则筋急。其脉沉者，营气微也；其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也。营气微者，加烧针则血流不行，更发热而烦躁也。雍曰：和营卫，宜柴胡桂枝汤。”结合对小柴胡汤、桂枝汤相关论述可见，两者合方柴胡桂枝汤既可清解少阳，通利气机，疏肝和中，也可调和阴阳，固护正气；与因正气不足，肝郁气滞，痰浊、瘀血凝结于颈前喉结的瘿气病具有相关证药统一性。

4 验案举隅

患者女性，38岁，心悸、汗出1月余，于2016年3月26日就诊。

初诊（2016－03－26）：患者诉近 1 月反复出现心悸心慌，怕热、出汗多，脾气暴躁，活动后上述症状可明显加重，纳眠可，二便调，舌暗红苔薄黄，脉弦数。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，无吞咽疼痛。甲状腺功能7项：促甲状腺激素（TSH）0.00mIU/mL，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）38.97pmol/L，游离甲状腺素（FT4）39.01 pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TpoAb）386.9 IU/mL，促甲状腺素受体抗体（TRAb）15.59 IU/mL；血常规、肝功能检查未见明显异常。西医诊断：甲状腺机能亢进症；中医诊断：气瘿病；四诊合参，为肝火上炎挟瘀证，治以平肝潜阳、活血祛瘀，方药：柴胡桂枝汤合桃红四物汤（去生姜、大枣，生地替代熟地黄）：牛膝10 g，桔梗10 g，益母草 15 g，玄参 10 g，10 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服；丙硫氧嘧啶片，每日2次，每次50mg，谷维素每日3次，每次20 mg，维生素B6每日3次，每次20 mg。

二诊（2016－04－16）：患者诉心慌，怕热症状较前缓解，自觉易疲倦乏力，伴头晕，昏沉感，末次月经为2016年3月31日，经期6 d，量偏多，色淡，经前乳房胀痛，余无其他不适，舌淡红苔薄黄，脉弦细。四诊合参，为肝郁血虚证，治以疏肝解郁，摄血养血，方选柴胡桂枝汤合四生丸合四物汤，牛膝10 g，益母草 15 g，10 剂，水煎服；西药同前；复查甲状腺功能5项，血常规，肝功能2项。

三诊（2016－05－14）：患者怕热汗出及头晕症状较前明显改善，偶伴心悸，诉睡前口干欲饮，无脾气暴躁，无消食易饥，舌红苔薄黄，脉弦细；末次月经：2016年5月10日，未干净，经量偏多，色淡质稀，经前仍有乳房胀痛；2016年5月13日本院甲状腺功能，总三碘甲状腺原氨酸（FT3）9.21 pmol/L，血清总甲状腺素（FT4）21.84 pmol/L，TT3 3.52 nmol/L，T T4 150.51 nmol/L；血常规、肝功能2项未见明显异常；治以疏肝散结，敛血养阴，方选柴胡桂枝汤合四生丸（去生姜、大枣），麦门冬 10 g，百合 10 g，白及10 g，10剂，水煎服，前5剂，每日1剂，早晚分服；后5剂，隔日煎服；西药调整为丙硫氧嘧啶片每日3次，每次50 mg，谷维素每日2次，每次20 mg，维生素B6每日2次，每次20 mg；复查甲状腺功能3项。

四诊（2016-07-02）：患者总体情况可，无口干口渴，无心悸汗出，无头晕，大便偏干，每日一解，舌边红，苔薄黄，脉弦细；2016年7月1日甲状腺功能3 项：TSH 0.01 mIU/mL，FT3，F T4 恢复至正常参考值内；治以疏肝理气，软坚散结，方选柴胡桂枝汤合玄麦甘桔饮（去生姜、大枣），茯苓20 g，麦芽20 g，12剂，水煎服；西药同前；复查甲状腺功能3项。

五诊（2016-07-30）：患者无明显不适，舌淡红苔薄黄，脉弦细；末次月经：2016年7月18日，经量适中，无血块；甲状腺功能3项：TSH 0.670 mIU/mL，F T3，FT4未见异常；经中药调理，患者心悸，怕热汗出，情志改变等甲亢症状明显改善，总体情况可。建议坚持目前西药治疗方案，定期复查甲状腺功能、肝功能。该患者已于2017年1月停服西药，并定期复查甲状腺功能未见异常，至今未见复发。

5 结语

柯韵伯曰：“是六经之为病，不是六经之伤寒。乃是六经分司诸病之提纲，非专为伤寒一正立法也。”因此，在学习伤寒经典过程中，不应把经方局限于外感伤寒诸病，不应拘泥于一症一方模式，应重点把握遣方用药之大法，并大胆实践创新，扩大经方应用范围。柴胡桂枝汤治疗甲亢具有一定理论基础。临床上，吕雄教授习用柴胡桂枝汤配合西药治疗甲亢，实践也表明可有效改善甲亢相关症状，减少并发症发生，缩短治疗周期。但运用柴胡桂枝汤治疗甲亢的相关临床观察及实验研究有待进一步完善。