从心论治盆腔炎性疾病后遗症之慢性盆腔痛*

赵天琳，徐晓宇

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

慢性盆腔痛（CPP），是指由于器质性或（和）功能性原因引起的，以盆腔疼痛为主要症状，与月经周期无关，时间超过6个月的一组疾病或症状[1]。

CPP可由多种原因引起，其中盆腔炎性疾病为其重要病因之一[2]。临床中，由盆腔炎性疾病所遗留的CPP，常见症状为长期下腹部或腰骶部的坠胀、疼痛，疼痛多表现为隐痛、刺痛或钝痛，伴带下增多，多于性交后、月经前后及劳累后加重[3]。由于该病病程较长，且易反复发作，会对患者的心理状态和生活质量产生不良影响，造成精神负担。

1 从心论治的理论依据

1.1 病位在胞宫 本文所讲述的CPP，为盆腔炎性疾病治疗不及时或不彻底所遗留的病变。古代著述中并无盆腔炎性疾病之名，但根据其临床表现，可散见于“妇人腹痛”、“热入血室”、“癥瘕”、“带下病”等病证中[4]。其中妇人腹痛、癥瘕及带下病的病位在胞宫，“热入血室”中的“血室”即指子宫[5]。

在中医学中，胞宫的解剖范围与西医的解剖范围不同，《景岳全书》中有记载：“……名曰子宫，一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右。”可见中医学中的胞宫，包括子宫、输卵管和卵巢等[5]。而西医学中，虽然盆腔炎性疾病所遗留的CPP的发病原因尚未明确[6]，但目前认为其病理主要为输卵管、卵巢等的改变，这与中医的“胞宫”相符，可见该病的病位为胞宫。

1.2 心与胞宫关系密切 《素问·评热病论》载：“胞脉者，属心而络胞中。”即心可通过胞脉与胞宫相通[7]。

心还可以通过经脉与胞宫相联系。《灵枢·五音五味》曰：“冲脉任脉皆起于胞中。”《素问·骨空论》曰：“督脉者，起于少腹。”张介兵《类经》对“少腹”注：“小腹也，胞宫之所居。”《儒门事亲》曰：“冲任督三脉……皆络带脉。”即冲、任、督三脉均起源于胞中，带脉环身一周，与冲脉、任脉、督脉三脉交会，下系胞宫。《素问·骨空论》对督脉又有记载：“督脉者……上贯心。”《妇人大全良方·月水不调方论》记载：“冲任之脉……与手太阳小肠、手少阴心经为表里。”即冲、任、督、带四脉与心有关。由此可知，冲、任、督、带四脉可作为中介将心与胞宫相联系。

CPP的主要病机以“瘀”为主[8]，气为血之帅，血为气之母，气血运行不畅即会导致血脉瘀滞。对胞宫来说，血为本，气为用[7]，气血通过脏腑所化生，通过冲、任、督、带四脉及胞脉、胞络直达胞宫，为其提供物质基础。

综上所述，心既可通过胞脉直接与胞宫相通，又可通过经脉、气血与胞宫相联系，即心可影响胞宫。

1.3 “痛”可从“心”论治

1.3.1 中医学理论 盆腔炎性疾病继发的CPP，临床症状上主要以“痛”为主，治疗上可按中医“痛证”范畴[9]进行论治。《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”唐代王冰有注：“……百病之起，皆由心生，痛痒疮疡生于心也。”现大多医家认为痛、痒、疮三证并列且独立[10]，均与心有关。笔者对“痛”与“心”进行探讨，通过以上所述可以证明俗语所说的“痛由心生”[11]。

“藏象”学说认为“心主血脉”，其中包含心主血和心主脉两方面。“心主血”又包括心生血、心行血。即心既有生血作用，又心气可推动和调节血液循行、周流、营养全身。“心主脉”指使脉道通利，同时还应包括经脉[11]。《医原》中有相关论述：“夫人周身经络，皆根于心。”在病理情况下，气血运行不畅，营血不达周身，脏腑肢体失于濡养，“不荣则痛”；心血不足，心气不充，无力行血，脉络瘀阻，“不通则痛”[12]。由此可得心与疼痛的产生关系密切。

《素问·灵兰秘典论》有：“心者，君主之官，神明出焉。”指出“心藏神”，心为神明之脏。“神”有广义和狭义之分[13]，广义的神反映人体生命活动的状态；狭义的神是指精神、意识、思维等的心理活动，两者均为心所藏之神[14]。《灵枢·本神》有：“所以任物者谓之心。”说明心可通过感知外界事物的变化而做出反应，而疼痛作为人体的一种主观感受，其产生及程度均会受到心理、情绪变化的影响，正如王冰所述：“心寂则痛微，心燥则痛甚。”

由此可以得出，“痛”与心关系密切，笔者所述的CPP作为痛证的一种，可以从“心”论治。

1.3.2 西医学理论 现代“心身医学”提出了“心因性疼痛或情感性疼痛”的概念[15]，即个体的躯体疼痛可由社会心理因素直接引起。临床中部分该疾病的患者以慢性疼痛为主诉，但检查并未发现明显器质性病变，在详询病史的过程中可发现其疼痛的产生及疼痛程度与心理、情绪变化有关，即现代医学中所说的“心理（或精神）性CPP”[1]。盆腔炎性疾病继发的CPP，由于易反复发作，彻底治愈过程漫长，会加重患者精神、经济上的双重负担，特别是如又受到生活、工作中不良情绪的影响，则会引起或加重疼痛，同时在治疗过程中也会影响疗效。

2 临床遣方用药特点

CPP的关键性病机不离“瘀”[16]，此外还与寒、湿、热、虚等有关。临床治疗中气滞致瘀者多由膈下逐瘀汤加减，行气活血、化瘀止痛；寒凝致瘀者多以少腹逐瘀汤加减，温经散寒、化瘀止痛；湿热致瘀者可由止带方加减，清热利湿、祛瘀止痛；气虚致瘀者，可以黄芪建中汤加减，益气健脾、活血止痛。在此基础上，还当注重从心论治，可选用[10]龙骨、牡蛎等重镇安神；合欢花、酸枣仁清养安神；附子、干姜等温通心阳；淡竹叶、莲子心等清心降火；阿胶、远志等交通心肾；舌、口唇有瘀斑瘀点者可选郁金、丹参等行气开郁；胸闷心悸者可选薤白、瓜蒌等散结宽胸。同时还应关注患者的心理状态，耐心开导患者，减轻其精神、心理负担，身心同治，即所谓的“善医者，必先医其心，而后医其身”[17]。

3 病例举隅

患者女性，34岁，已婚。2016年8月22日初诊。主诉：下腹部反复胀痛1年余。现病史：患者于2015年1月与人争吵后出现非经期小腹坠胀、疼痛，腰酸，白带量多，于医院诊断为盆腔炎性疾病，经西医等对症治疗后症状改善。后出现数次小腹坠痛，白带量多，经西药治疗，及自行口服“逍遥丸”等，均效果不佳。2015年8月开始出现反复下腹部胀痛，伴夜寐不安，情绪不佳时加重。此次就诊症见下腹坠胀、隐痛，伴腰酸。经行腹痛，有血块，块下痛减。胃纳欠佳，多梦易醒，小便黄，舌尖红，舌有瘀点，苔白，脉弦涩。妇科检查：子宫后位，大小正常，活动欠佳，两侧附件条索状增粗，轻度压痛。观察患者面露忧愁，详询患者后其自述平素性急易怒，多思虑，且疼痛不定时反复发作，心中恐惧；又因病程较长，花费较多，经济及精神双重压力较重。笔者导师先对其进行开导，希望患者可以逐渐学会控制自己的情绪，凡事不要过度担忧，保持乐观心态，同时对此病及疼痛的症状不要过度担心恐惧，否则只会加重疼痛，对病情无益，只要积极配合治疗，可望治愈。药物治疗上以行气活血、清心泻火、化瘀止痛之药：牡丹皮 10 g，赤芍 12 g，当归 15 g，川芎 10 g，乌药 8 g，延胡索 8 g，柴胡 10 g，香附 5 g，郁金 6 g，茯苓12 g，淡竹叶10 g，莲子心6 g。连服7剂。二诊时患者述腹痛腰酸稍减轻，睡眠略改善，仍食欲欠佳，患者因症状改善程度未达自己预期效果而仍有所顾虑，导师劝解因病程较长，治疗需要一段时间，同时治疗该病为从本论治，应树立信心，调节心态。同时在上方基础上加砂仁10 g，炒麦芽10 g。后辨证加减，患者坚持治疗2个半月后症状基本消失，同时患者精神状态明显好转。

4 体会

CPP是妇科临床中的一种常见病。由于疼痛长期、慢性且反复发作，患者的生活质量也会受到影响，所以治疗目的除减轻疼痛外，还应注重提高其生存质量。西医治疗多以“消炎”、“止痛”，多用“抗生素”治疗，但长期使用反致疗效不佳。中医治疗可根据患者自身情况，辨证论治，实现“个体化定制”。

现中医医家治疗该病，多从肝、肾论治，但笔者在跟师学习中，发现许多患者的症状与“心”有关，如夜寐不安、舌尖红等，同时其疼痛的发生或加重也都受到或多或少负面情绪的影响。导师在治疗该病时除方药中会配伍相应清心降火、宁心安神、温通心阳等的药物外，还特别关注患者的情绪和心理状态，给予人文关怀。人体本身是一个整体，脏腑之间互相联系制约，中医理论更是强调整体观念，所以笔者强调从心论治，并不是否定从肝、肾等其他脏腑论治，只是阐明在辨证论治的过程中，不能忽视“心”的重要作用，注重从心论治在临床中可以取得不错的疗效，同时有情志因素致病的患者，应做好情绪疏导和人文关怀。