从“痰、瘀”论非小细胞肺癌的治疗

李巧玲 马 科 林 莹 伏柏浓

(宁夏医科大学，宁夏 银川 750004)

我国肺癌发病率高达61.5/10万，高居癌症死亡原因之首，且发病率呈显著上升趋势〔1，2〕。非小细胞肺癌(NSCLC)是肺癌的主要类型，占85%左右〔3，4〕，5年生存率不足15%〔5〕。NSCLC治疗手段主要是手术治疗、化学治疗和放射治疗，但放射治疗会产生放射性肺炎、放射性食管炎等不良反应；化疗药物在杀死癌细胞的同时，也会杀灭增殖较快的正常细胞，产生消化道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应〔6，7〕。随着对NSCLC发病机制研究的不断深入，分子靶向治疗成为研究热点，但由于靶向药物费用昂贵及部分患者出现耐药性，故治疗受到了限制〔8〕。中医药治疗是我国NSCLC治疗的重要组成部分，中医学采取辨病与辨证相结合的方法，突出整体观念与个体化治疗，在治疗NSCLC方面取得显著进展。本文从“痰、瘀”论治NSCLC临床经验介绍如下。

1 病因病机

中医学没有肺癌病名记载，根据临床表现归于“肺积、息贲”等范畴。主要发病原因包括外感六淫、情志内伤、久病正虚、饮食失调、宿有旧疾等；环境因素为主要诱因。正气亏虚、脏腑功能失调是本病形成的基本病机，痰瘀邪毒是NSCLC发生、发展的关键因素。本病病位在肺，与脾、肾关系密切，尤以脾为甚，病性属本虚标实。

1.1正虚是NSCLC形成的基本病机 中医认为，肺癌的发生与人体正邪盛衰有关。《医宗必读》言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《诸病源候论·积聚病》云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”恶性肿瘤的发生不外乎正虚与邪实两大病机，是一种本虚标实的疾病。肺为娇脏，不耐寒热，易受外邪侵袭，导致本脏虚损。肺脏虚弱，宣降失常，气滞血瘀，痰湿不化，日久成毒。土为金母，肺金亏虚导致脾土化源不足，气血生化乏源从而使肺气更虚；肺为贮痰之器、水之上源，水液内停，痰湿不化，日久成毒，是导致肺癌发生及转移的重要因素。因此，正虚是肺癌形成的基本病机。

1.2痰瘀邪毒是影响NSCLC发生、发展的关键因素 《杂病源流犀烛》云：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成有形之肿块。”痰结、血瘀和毒聚为肺癌的主要病理因素，痰瘀阻肺，肺失宣肃，气血失和，导致痰瘀互结，久之则积聚成块。研究显示〔9〕，痰凝是NSCLC最常见的中医证候。陈万灵等〔10〕研究表明，NSCLC患者不同中医证型血清白细胞介素(IL)-1β、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平均以痰证组最高，提示中晚期NSCLC痰证与血清炎症因子的表达具有相关性。NSCLC是一类全身属虚，局部属实的疾病，初期以邪盛为主，主要为气滞、血瘀、痰结、毒聚；中后期因病程日久，加之湿热痰瘀等耗伤人体气血阴精，故出现气血亏虚、阴阳两虚等症状。因此，临床上主要分为痰热蕴肺证、痰瘀阻肺证、气阴两虚证和肺脾气虚证。

2 切中病机，选方用药

2.1痰热蕴肺证 痰热蕴肺，热伤肺络，肺失清肃，故临床症见：发热，咳嗽气促，咳痰量多，痰黄黏稠，难以咯出，胸闷气短，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。针对此类病机，治宜清热化痰，解毒散结；以清金化痰汤加减化裁。清金化痰汤源自《医学统旨》，由黄芩、山栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦门冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草组成；具有清肺化痰之功效。根据多年临证经验，通过辨证论治，在原方基础上进行加减，药用：黄芩、桑白皮、栀子、浙贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、鱼腥草、法半夏、薏苡仁、茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、乌贼骨、甘草。方中黄芩、桑白皮、栀子清肺泻火；浙贝母、瓜蒌仁清热涤痰，宽胸散结；橘红理气化痰，使气顺则痰降；知母养阴清热，润肺止咳；鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草清热化痰，解毒散结；法半夏、薏苡仁理气除湿，化痰止咳；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；乌贼骨除湿，意在与浙贝母组成乌贝散，以保护胃黏膜、顾护胃气；甘草补土而和中。痰热盛者加天竺黄、竹茹、竹沥以清热化痰；便秘者加葶苈子、大黄、芒硝、枳实、厚朴以泻肺通腑；口干口渴者加沙参、川贝母、天花粉以清热化痰、养阴生津。

2.2痰瘀阻肺证 《丹溪心法》云：“凡人身上中下有块者，多属痰”；王清任·《医林改错》曰：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。指出痰浊和瘀血是肿瘤形成的重要因素。恶性肿瘤患者体质虚弱，体内易形成瘀血，瘀血停滞日久而成积块。临床上此类患者一般症见：胸闷、气喘、痰鸣、咯吐痰涎、面色黧黑、口唇爪甲紫暗、舌质暗或见瘀斑瘀点，脉弦滑。临证治宜化痰逐瘀、解毒散结；以二陈汤合血府逐瘀汤加减化裁。二陈汤为化痰名方，源于宋代《太平惠民和剂局方》，由法半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，具有燥湿化痰、理气和中之功效。研究表明〔11，12〕，二陈汤通过有效抑制肺癌A549细胞中细胞间黏附分子(ICAM)-1高表达，起到抗肿瘤作用。血府逐瘀汤源自《医林改错》，由桃仁、红花、生地、当归、赤芍、川芎、怀牛膝、枳壳、柴胡、桔梗、甘草组成，具有活血祛瘀、行气止痛之功效。药理学研究证明〔13〕，活血化瘀类中药可改善血液高凝状态，解除抗癌药物进入癌组织的屏障，从而增加癌细胞对化疗药物的敏感性；血府逐瘀汤具有抗癌细胞转移、抗肺纤维化和增强免疫作用。

2.3气阴两虚证 中医学认为，气阴两虚是肺癌发病的基础之一，《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚”。肺癌是因虚得病，虚以阴虚、气阴两虚多见，放、化疗是一个祛邪伤正的过程，放疗乃热毒之邪易耗伤人体气血津液，化疗药物损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，病久则脾气虚，胃阴不足。临床症见：咳嗽，咳痰，咳声低弱或痰中带血，神疲乏力，自汗恶风或盗汗，口干，大便干结。舌质淡红，苔薄或少苔，脉细弱。临证治宜益气养阴，佐以解毒；以生脉散合百合固金汤加减化裁。药用：生黄芪、党参、麦冬、五味子、百合、玄参、白术、淮山药、茯苓、薏苡仁、生地、白花蛇舌草、半夏、大枣、炙甘草。方中生黄芪、党参、白术、淮山药、茯苓、薏苡仁健脾益气、燥湿助运；生地、麦冬、百合益胃生津；五味子敛补肺津；玄参养阴清热，解毒散结；半夏和胃降腻；白花蛇舌草解毒散结；大枣、炙甘草调和诸药。中药药理学研究表明〔14～16〕，黄芪、党参能促进造血，升高白细胞计数，同时能改善机体免疫功能；沙参、麦冬能提高患者化疗后免疫力；薏苡仁提取物中三酰甘油具有较强的抗肺癌活性。

2.4肺脾气虚证 NSCLC病位在肺，化疗易损伤脾胃，伤及正气，肺脾气虚，不能化津，津聚成痰，痰阻结块于肺，肺气不能宣降，故出现咳嗽，气短，胸闷；脾虚不能运化水湿，湿浊中阻，则神疲乏力，腹胀纳呆，浮肿便溏。舌质淡，边有齿痕，苔白或白腻，脉沉细。治宜健脾化痰，补益肺气；以补肺汤进行加减。补肺汤出自《永类钤方》，由人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮6味药物组成，具有补肺益气，止咳平喘之功效。临证用太子参替换温燥的人参。研究表明〔17〕，太子参对淋巴细胞增殖有明显刺激作用。减去酸甘滋腻之熟地；加入白术益气健脾；茯苓、薏苡仁、山药、炒白扁豆健脾化湿；桔梗宣肺利气，桔梗为舟楫之品，具有载药上行之功效，为手太阴肺经之引经药，在此意为使诸药达于上焦，即培土生金之意；甘草补脾益气，调和诸药。诸药合用，通过培土生金来治疗肺癌化疗后肺脾气虚证，全方共奏益气补虚，扶正固本之功。

3 病案举隅

马某某，男，65岁，农民，2014年5月25日初诊。主诉：阵发性刺激性呛咳伴痰中带血3月余。2014年2月15日患者因受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽呈阵发性刺激性呛咳，咯痰黏稠，量多，不易咯出，痰中带血丝，伴胸闷、气短、乏力。曾在宁夏银川市某医院行X线胸片及CT示：左肺下叶占位病变，肿块1.5 cm×2.0 cm，并肺内转移。3月13日在银川市某医院行痰涂片检查，报告示：发现腺癌细胞，分化程度较好；支气管镜病检提示左肺腺癌。患者拒绝手术及放、化疗，为求中医治疗，遂就诊于宁夏医科大学附属回医中医医院门诊。症见：刺激性咳嗽，痰鸣、咯吐痰涎、痰中带血，声音嘶哑，伴见胸闷、胸痛、乏力，咽干，手足心热，左侧呼吸音减弱，面色黧黑、口唇爪甲紫暗，纳差，眠差。舌质暗，苔白腻，脉沉滑，双侧尺脉重按无力，体重较发病前减轻7 kg。患者既往体质一般，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，吸烟近40年，每天近20支。辨证属气阴两虚，痰瘀阻肺证；治宜益气养阴，化痰逐瘀，解毒散结。处方如下：生黄芪40 g，太子参15 g，北沙参10 g，麦冬10 g，浙贝母20 g，陈皮15 g，茯苓10 g，白术10 g，桃仁15 g，熟地黄20 g，当归15 g，川芎10 g，怀牛膝15 g，枳壳10 g，桔梗10 g，蒲黄10 g，仙鹤草10 g，石上柏10 g，龙葵15 g，白花蛇舌草10 g，鱼腥草15 g，半枝莲15 g。10剂，水煎服，分两次于餐后温服。嘱患者戒烟酒、规律作息、合理饮食、调畅情志，配合遣方用药，从而调动机体免疫力，有利于早日去除病灶。

2014年6月5日二诊，患者精神较前好转，自诉胸闷，胸痛，乏力，咽干，手足心发热略减轻，仍有咳嗽，咯痰，痰量较多且带血丝，汗多，眠差，纳差。舌质暗淡，苔白厚腻，脉沉滑。通过辨证在前方的基础上去麦冬、桃仁，加防风12 g，焦三仙30 g，酸枣仁10 g，远志10 g，藕节10 g，茜草10 g，甘草10 g，将北沙参的量增至20 g，余方未变。此方连服15剂，服法同前。

2014年6月25日三诊，患者精神明显好转，自诉咳嗽明显减轻，偶尔咳痰，痰中未见血丝，胸闷，胸痛，乏力，咽干，手足心发热等症状均明显缓解，仍多汗，眠差，易惊醒，纳食转佳，大便干。舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。胸片示肺部病灶稳定，腹部B超示：肝、胆、脾、胰、双肾未见异常，颈部、锁骨上、腋下、腹股沟淋巴结未见明显肿大。处方如下：生黄芪40 g，太子参15 g，白术15 g，山药12 g，山茱萸12 g，茯苓10 g，当归15 g，熟地黄15 g，薏苡仁15 g，益智仁12 g，白花蛇舌草15 g，土茯苓10 g，焦三仙15 g，肉苁蓉10 g，枳实10 g，酸枣仁10 g，远志10 g，石上柏10 g，鱼腥草15 g，半枝莲15 g，八月札10 g。嘱患者忌食辛辣、生冷刺激性食物，调整心态，积极与医生沟通并配合治疗，定期复查。至今已存活3年余，病情稳定。

按语：本案患者老年男性，吸烟近40年，每日近20支。研究表明〔18〕，吸烟是肺癌发生的重要危险因素，其危险程度与每日吸烟量、吸烟持续时间呈正比。该患者已明确诊断为NSCLC，根据其症状和舌脉辨为气阴两虚，痰瘀阻肺证，治宜益气养阴，化痰逐瘀，解毒散结。方中生黄芪益气散结，《名医别录》谓之“补丈夫虚损，五劳羸瘦”；太子参益气健脾，生津润肺；茯苓利水渗湿，健脾，宁心；北沙参、麦冬、浙贝母滋阴润肺；桃仁、川芎活血化瘀，行气止痛；当归、熟地黄养血活血；桔梗、枳壳、牛膝调理气机；石上柏、龙葵、白花蛇舌草、鱼腥草、半枝莲清热解毒散结以祛邪。癌症患者病情复杂多变，临证注重辨证施治，分段治疗，疾病早期，正气尚足，邪气尚浅，治疗时以攻邪为主；中期邪气渐盛，正气渐虚，治疗时应攻补兼施；晚期邪气盛，正气虚，治疗应以补虚为主；用药讲究温和，擅用平药，力争扶正祛邪，邪去而不伤正；同时慎药之性，顾护胃气，常加陈皮、麦芽、鸡内金等健脾消食之品，确保后天之本，培土生金。同时尤其注重患者的心理疏导，对于提高患者生存质量、延长生存期具有重要意义。

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