老年全髋关节置换术后VancouverB2、VancouverB3型股骨假体周围骨折行翻修术治疗的临床疗效

张 必 谢 源 史 毅 耿玮峥 韩 浩 陈 伟

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130031)

据文献报道〔1，2〕，髋关节置换术后股骨假体周围骨折是老年人全髋关节置换术后最严重也是较为常见的并发症之一。由于老年人骨质疏松严重，骨折的同时还并发有假体松动，保留原假体的可能性越来越少，需要重新更换新的假体，有报道〔3～5〕显示，老年人身体功能减退，假体周围骨折的处理本身就比较复杂，手术创伤较大，加上高龄，导致了术后并发症发生率较高。为了减少手术创伤，达到理想的临床疗效，根据Vancouver分型和股骨峡部骨质条件选择合适的假体对假体周围骨折患者进行翻修治疗是极其重要的一环。目前股骨侧翻修假体柄的选择较为常见的有两种：一种是全涂层远端固定长柄假体，另一种是生物型组配式锥柄假体，全涂层远端固定长柄假体优点是术中操作简单、快速，以远端固定为主，而生物型组配式锥柄假体术中操作步骤多，相对复杂，但其优点是其可在获得假体周围骨折远端固定的同时兼顾髋关节生物力学的重建和优化，从而使假体固定更可靠。本研究通过对人工髋关节置换术后VancouverB2、B3型假体周围骨折的老年患者进行临床随访与影像学评估。旨在探讨VancouverB2、B3型假体周围骨折采用生物型全涂层长柄假体和生物型组配式柄在老年翻修患者中的疗效、并发症发生率及如何合理选择假体。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准 纳入标准：①2014年9月至2017年5月，吉林大学中日联谊医院收治人工髋关节置换术后假体周围骨折患者；②Vancouver分型B2、B3型，即发生在假体段的股骨骨折，伴有假体松动及骨缺损；③采用生物型长柄假体或生物型组配式锥柄假体翻修；④临床和影像学资料完整；⑤随访时间超过2年。排除标准：①合并髋关节假体周围感染者；②合并髋臼侧假体松动和假体周围骨折；③合并代谢性骨病者；④因严重基础疾病无法耐受翻修及内固定手术或术后肢体活动严重障碍额患者。

1.2一般资料 本组共纳入32例，男10例，女22例年龄65～86岁，平均(76.3±10.0)岁。32例均为初次关节置换术后，初次股骨假体29例生物型，3例骨水泥型，初次关节置换原因为：股骨头坏死22例，股骨颈骨折9例，先天性髋关节发育不良1例。32例患者中，VancouverB2型16例，VancouverB3型16例，骨折发生时间为术后3～15年，平均(8.0±1.5)年；受伤原因：跌倒19例，自发骨折7例，不详6例。患者表现为患肢疼痛、肿胀，不能负重及关节活动受限；均行髋关节正侧位X线和CT检查，提示股骨假体周围骨折，伴有骨折移位和假体松动，其中16例股骨峡部完整骨皮质长度<4 cm。术前双下肢动静脉彩超检查未提示下肢深静脉血栓形成。

1.3手术方法 所有手术均由同一位高年资关节外科医生完成。术前计划时在髋关节正侧位X线片上利用对侧肢体模板测量结果初步确定假体型号与尺寸、在髓腔远端的固定长度及为了恢复肢体长度所需的假体近端长度。手术均采用后外侧延长切口，必要时向股骨远端延长切口，查见所有股骨柄假体均已松动，尽量保留股骨周围软组织，均未行ETO截骨情况下取出原假体后，根据Vancouver分型及股骨峡部皮质骨条件，植入生物型全涂层远端固定长柄假体，生物型组配式柄假体，及水泥假体，假体远端一般 超过骨折线的距离为股骨直径的2.5倍，并辅助以合适的植骨、捆绑等固定方式。

1.4术后处理 32例患者，术后均于36 h之内拔除引流管，术后应用低分子肝素预防下肢血栓形成。根据患者骨质条件，于术后3～7 d开始尝试在助行器辅助下离床、不着地活动，逐渐过渡为部分负重；术后6个月患者均可逐步完全负重。

1.5随访方法及评估指标 术后1.5、3、6、12个月常规门诊复查，之后每年一次常规复查。行双髋关节正侧位X光片检查。采用Harris髋关节功能评分评估髋关节功能。通过X线片评估骨折愈合程度、股骨假体周围透光线以及假体下沉值，假体下沉为术后即可X线片与末次随访X线片上小转子内侧缘与假体肩部垂直距离之差，股骨柄位移超过3 mm以上视为假体下沉。

2 结 果

2.1手术一般情况 32例患者均行翻修术，采用组配式长柄翻修15例，其中同时应用同种异体皮质骨板加强固定8例；采用生物型一体化全涂层远端固定长柄假体翻修，同时钢丝或捆绑带环扎固定16例；采用一体化长柄假体翻修，配合骨水泥和钢丝、捆绑带环扎固定1例。手术时间90～260 min，平均(173.5±85.5)min；出血量500～1 600 ml，平均(1 062.3±500.5)ml，输血量400～1 000 ml，平均(732.3±216.5)ml。术中所有股骨假体松动、需要更换加长柄的患者原股骨柄假体均顺利取出，未出现坐骨神经及血管损伤。32例患者手术切口均I期愈合，术后2 w拆除缝线。平均住院时间(15.2±5.3)d。

2.2骨折愈合 所有病例骨折均愈合，无一例发生不愈合或畸形愈合，愈合时间为6～12个月，平均(8.5±0.5)个月，患肢完全负重后均实现骨性愈合。所有异体骨板与宿主骨获得良好整合。

2.3疗效评估 病例均获得随访，随访时间10～36个月，平均(24.5±0.5)个月。末次随访时，27例无须辅助支具行走，5例须持单拐行走。

2.3.1临床评分 Harris髋关节评分由术前(4.0±1.2)分提高至末次随访的(78.6±16.4)分，差异有统计学意义(t=2.82，P=0.018)。

2.3.2手术并发症 术中未发生神经及血管损伤。2例股骨柄术后3个月出现轻、中度下沉，术后6个月达到稳定；双下肢不等长2例，经物理方法调整后可耐受，未行手术治疗；超声检查证实下肢深静脉血栓2例，住院期间加大低分子肝素剂量等抗凝对症治疗，并嘱患者出院后继续口服利伐沙班进行抗凝治疗。并发症发生率12.5%(4/32)。随访期间未出现假体周围感染、无菌性松动及再骨折病例。

3 讨 论

3.1股骨翻修假体的选择 髋关节置换术后股骨假体周围骨折的处理比较棘手，这主要涉及两个问题，一个是骨折的处理，另一个是骨缺损的处理，术中能否获得良好的初始稳定性，将严重影响假体的长期稳定性和髋关节功能，所以翻修假体的选择至关重要。股骨侧假体主要分为一体化假体和组配型假体，而一体化假体可以为生物学假体和骨水泥型假体。Abdel等〔6〕报道采用骨水泥型假体，股骨骨皮质节段性或穿透性缺损易致骨水泥外溢，引起假体松动下沉和骨折不愈合，本研究中有一例VancouverB3型假体周围骨折患者，骨缺损严重，患者高龄，体质差，为减少手术时间和创伤，应用骨水泥长柄假体结合捆绑带固定，近期效果良好。相比较而言，章纯光等〔7〕报道生物型假体与股骨干骨质压配固定，弥补了骨水泥渗漏引起假体松动和骨折不愈合的缺陷。Jasty等〔8〕报道股骨假体周围骨折破坏了股骨近端骨质、髓腔欠完整、骨皮质变薄，尤其破坏了股骨峡部，而峡部作为股骨的重要结构对假体的坚实固定有重要意义，不仅有利于减少微动，促进骨长入，还能增加假体抗旋转能力和纵向稳定性，所以股骨假体周围骨折的骨质条件大多不能为普通假体提供支撑，应用远端固定长柄假体，利用股骨远端完整骨干提供支撑。Larson等〔9〕报道假体柄远端跨越骨折线的距离至少是股骨直径的2倍以上，此时其固定强度提升至健侧股骨的84%，从而有效避免成角畸形愈合或再发骨折，并获得良好的初始稳定性。本组14例VancouverB2型和2例VancouverB3型假体周围骨折患者选择全涂层远端固定一体化长柄假体结合捆绑带的固定方式，骨折均愈合，均未出现假体松动，由于其7/8表面覆盖多孔涂层，可通过骨干擦配获得初始稳定。石小军等〔10〕报道假体通过远端骨长入获得的生物学固定更为其长期稳定性打下了基础，在假体周围骨折的治疗中可以获得较好的中长期随访效果。同时毛远青等〔11〕报道生物学长柄全涂层固定缺点是存在应力遮挡，可引起术后大腿疼痛症状，但本组病例并未出现该症状。本文认为，对多数B2型骨折选择合适长度的股骨柄假体，可以使股骨柄假体起到类似“髓内针”的作用，仅用钢丝或捆绑带即可起到良好的固定作用。程琪等〔12〕报道全涂层单柄假体的轴性和旋转稳定性依赖于其在股骨峡部的有效固定，应用于峡部骨量良好的股骨假体周围骨折可获得良好的初始稳定性；而应用于骨缺损较严重、股骨峡部骨量不佳的病例则失败率较高，其失败原因主要是：部分一体化假体的前倾角、偏心距不易控制，以及严重骨缺损导致力学不稳，使术后假体下沉、松动、脱位的风险增高。本组病例中，有2例应用一体化长柄假体翻修的VancouverB2型假体周围骨折的病例，由于骨缺损严重，峡部较短，于术后假体下沉出现双下肢不等长。Cross等〔13〕报道具有一定锥度的组配式柄体尽管缺点是假体术中分次植入，步骤较多，相对复杂，能够在峡部以下获得2～3 cm的有效接触，更有利于在髓腔中的稳定。本组13例VancouverB3型、2例VancouverB2型股骨假体周围骨折，股骨峡部完整皮质骨长度<4 cm，遂选择生物型组配式长柄假体，临床效果良好，但本组病例中，2例应用组配式柄翻修的VancouverB3型假体周围骨折的病例，由于手术时间较长，以至于术后下肢深静脉血栓形成，给予抗凝对症治疗，Richards等〔14〕报道组配式翻修柄的另一个缺点是股骨柄与袖套的连接部存在松动、磨损甚至断裂的风险，但所统计的病例未有发生。因此，长柄翻修是处理VancouverB2、B3型骨折最有效的手段，一体化柄与组配式柄的选择需要根据骨缺损的程度，股骨峡部的情况，以及高龄患者的身体状况来决定。

3.2骨缺损的处理 假体周围骨折往往伴随着严重的股骨骨缺损，康鹏德等〔15〕报道在翻修手术中，骨量的恢复是保证股骨骨折术后远期疗效的重要因素，良好的骨量可降低术后假体松动的发生率，促进骨折愈合。但对于假体周围骨折需要翻修的老年患者，首要的是如何保证假体的稳定性，骨折固定的确实性这两方面，是否有必要采取植骨，以及采取何种植骨方式，也都要围绕这两方面，并需要结合选择的股骨假体类型，以及股骨骨缺损的程度，特别是峡部的情况。Abdel等〔6〕对44例股骨假体周围骨折患者采用组配式股骨假体进行翻修，其中36例未使用松质骨或骨板进行植骨。平均随访4.5年，近端骨量均获得重建，43例未出现假体松动，1例出现假体松动后使用组配式股骨假体行二次翻修，未发生再次松动。本研究认同Park等〔16〕的观点，即翻修术中是否进行植骨取决于股骨假体远端在髓腔内的初始稳定性。对骨量尚可的患者不建议使用异体骨板，降低免疫排斥反应及感染的风险；对存在严重的结构性骨缺损或骨折块不能牢固固定者可考虑植骨。所以本组14例股骨峡部完整皮质骨长度≥4 cm的VancouverB2型假体周围骨折患者和2例股骨峡部完整皮质骨长度≥4 cm的VancouverB3型假体周围骨折患者，仅使用生物型一体化全涂层远端固定长柄假体翻修，配合钢丝或捆绑带固定；以及6例VancouverB3型假体周围骨折患者，和2例骨缺损虽然不严重但股骨峡部完整皮质骨<4 cm的VancouverB2型患者，应用生物型组配式锥柄假体翻修，均未植骨。另一方面，本组未植骨翻修的24例患者于术后6～8个月实现骨折愈合；与8例植骨病例骨折愈合时间近似。植骨与未植骨的患者，术后髋关节功能及影像学结果未见明显差异，与文献报道〔17〕中的结果一致。

本研究认为对于老年患者的假体周围骨折，是否需要植骨，必须是在影响到假体和骨折稳定及可靠性的方面时，才需要考虑，不必需的植骨可以减少手术时间和手术创伤带来的创伤，可以减少老年患者术后并发症。

3.3老年患者假体周围骨折翻修的术后并发症 假体周围骨折患者多为高龄，手术翻修风险较常规患者更大。对患者而言，骨折属于第一次打击，而耗时长、出血量大的髋关节翻修手术属于二次打击，特别是对于老年患者来讲，极易出现术后并发症。有文献报道〔18〕假体周围骨折进行翻修的患者，随着增龄出现各种并发症的比例在逐渐增高。本组患者中2例使用组配式柄翻修治疗的假体周围骨折患者术后出现下肢深静脉血栓，考虑与组配式假体分次植入，步骤较多，相对复杂，手术耗时较长(超过3 h)有关，因此，减少手术时间对老年患者意义重大。 另一方面，假体下沉也是生物型假体关节置换在老年假体周围骨折患者翻修中的常见并发症，老年人骨质缺损的基础上存在骨疏松，即使假体初始稳定及匹配良好，但随着时间的延长，假体也会持续性下沉，并引起假体松动和患侧肢体疼痛。本组2例术后假体柄下沉病例中，属于VancouverB2型假体周围骨折，但采用的均是一体化长柄全涂层假体，且股骨峡部完整皮质骨长度<4 cm，而对于骨水泥假体和组配式假体，即使存在更严重的骨缺损，并未出现假体的下沉。因此，老年人股骨峡部骨质条件、翻修选择假体类型以及假体远端超过骨折线的距离是影响术后假体下沉与否的重要因素。对于老年患者来讲，要考虑到手术创伤大小、手术时间长短、手术中骨折、假体处理的确实性对老年患者出现并发症的影响。

3.4研究的局限性 本研究为回顾性研究，缺乏同期内足够数量的使用一体化长柄治疗VancouverB3型假体周围骨折以及使用组配式锥柄治疗VancouverB2型假体周围骨折的病例作为对照研究。随访时间相对较短，无法计算假体生存率，其结论尚需大样本的长期随访对照研究来证实。

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