老年人跌倒的公共卫生研究进展

蔡 伦 林 岑 周 鼒 方 亚

(厦门大学公共卫生学院，福建 厦门 361102)

据世界卫生组织(WHO)报告，跌倒是全球老年人面临的主要健康问题，且它在老年人意外伤害中的发生率和死亡率均居首位，跌倒不仅造成老年人身体上的创伤和残疾，而且还将导致如抑郁、焦虑、活动限制、跌到恐惧等心理问题〔1〕。据统计，2008年美国老年人由于跌倒所导致的医疗费用是233亿美元，英国为16亿美元〔2〕。中国老年人每年发生跌倒的直接医疗费用在50亿人民币以上，疾病负担为(160～800)亿元人民币〔3〕。国内外关于老年人跌倒方面的研究涉及多个方面，本文主要从国内外老年人跌倒的流行病学现状、影响因素、后果、疾病负担及预防措施等方面进行综述。

1 跌倒的流行病学现状

国内外很多研究报告了跌倒的发生率，由于研究的人群差异性或对跌倒的定义不同，所报告的发生率也有差异〔4〕。随着老龄人口的增多，跌倒发生率呈增加趋势。在全球社区老年人中，30%的65岁以上老人和50%的85岁以上老人每年至少发生一次跌倒〔5〕。在长期照护机构，老年人跌倒更为普遍，每年65岁以上老人超过50%发生跌倒〔5〕。中国回顾性研究报道的社区老年人的跌倒率为11%～34%，而前瞻性研究报道的社区老年人跌倒率则为15%～26%。有4%～5%中国老年人在1年内跌倒2～3 次〔6〕。中国老年人平均44%的跌倒发生在家中，其中以起居室、餐厅和卧室为最常见跌倒地点〔6〕，22%～76% 的室外跌倒发生在街道或人行道上。多数跌倒(59%～97%)发生在白天，其中农村地区老人跌倒率明显高于城市老人(88% vs 69%)〔7〕。女性在冬季或较冷的天气跌倒发生率增加〔8〕。

2 跌倒的影响因素

WHO报告跌倒主要由生物因素、行为因素、环境因素和社会经济学4大因素之间的相互影响造成〔9〕。有研究将跌倒的危险因素分为5大类：环境因素(如松软的地毯、无扶手浴缸、昏暗的光线、不安全的楼梯、不合脚的鞋等)、药物因素(如抗抑郁药、镇静剂、安眠药等)、随年龄增长发生的身体条件的改变(如视力下降、认知功能障碍、营养状况如钙和维生素D的缺乏)及缺乏锻炼〔10〕。也有研究将这些影响因素分为自身因素(内在因素)和环境因素(外在因素)〔11〕。有文献报告中国老年人跌倒的危险因素有132种，其中女性、年龄越大、服用多种药物、步态不稳、有过跌倒史并患有跌倒恐惧症及日常活动减少的人更容易跌倒〔7〕。随着年龄增长，人体生理病理上发生改变，跌倒的风险增大，跌倒后受伤程度也趋向严重〔12〕。女性的跌倒概率比男性高58%〔13〕，女性患骨质疏松更容易跌倒〔14〕。更为重要的是，近年来关于老年人跌倒的神经和心理因素的研究较多，主要有跌倒恐惧、抑郁和认知功能等。

2.1跌倒恐惧 在发生过跌倒的老年人甚至其近期未再发生的老年人中，普遍存在跌倒恐惧〔15〕。老年人通常害怕再次跌倒导致受伤、住院、甚至残疾。跌倒恐惧是比疼痛或抑郁对老年人跌倒影响更大的心理因素〔16〕，它能导致老年人身体功能障碍继而增加跌倒风险，从而形成恶性循环〔17〕。

2.2抑郁 同跌倒一样，抑郁也是老年人普遍存在的健康问题。抑郁和跌倒存在关联，但两者的因果关系尚未证实。相关研究证明抑郁和跌倒之间的关系至少存在3种情形：一是抑郁导致跌倒；二是跌倒导致抑郁；三是抑郁和跌倒是由第三个健康相关因素导致。一项日本的队列研究证明在64岁患有抑郁症的女性相较于未患抑郁症的女性在70岁时跌倒的风险显著增加，说明抑郁症能导致跌倒〔18〕。反之亦然，社区老年人的跌倒也能带来抑郁等精神疾病〔19〕。Biderman等〔20〕研究支持第三种可能性即抑郁和跌倒是由其他一系列的危险因素共同造成。

2.3认知功能 具有较低功能状态人群的跌倒发生率会显著增加，可能与认知过程紊乱和情绪功能下降有关〔21〕。Segev-Jacubovski等〔22〕研究显示认知功能损伤和跌倒、骨折的风险增高有关。一项随机试验研究表明通过干预改善中度认知功能障碍(MCI)老年人的认知功能状况能有效降低跌倒风险〔23〕。总的来说，老年跌倒是多种因素交互作用的结果，既包括年龄相关的生理性变化，也包括一种或多种病理性因素、内在因素(年龄相关的身体改变、疾病与服药等)和环境因素的联合作用等〔24〕。

3 跌倒的后果

全球4%～15%的跌倒会造成重大伤害，老年人意外伤害死亡中有23%～40%由跌倒造成〔5〕。跌倒造成的主要伤害有脑挫伤、硬脑膜血肿、关节脱位、撕裂伤等，研究表明跌倒导致骨折发生率为4%～21%〔25〕。30%～50%的跌倒导致轻微的损伤如瘀伤或撕裂伤，但5%～10%的跌倒导致重大伤害如骨折或创伤性脑损伤(TBI)〔26〕。跌倒是TBI的常见原因，据美国疾病预防控制中心(CDC)报告〔25〕，每年65岁以上老人中有超过80%的TBI是由跌倒造成的。TBI导致美国65岁以上人群中超过50%的致命跌倒和8%的非致死性跌倒诱发的住院治疗〔27〕。跌倒导致TBI不仅影响身体健康还影响生活质量。由于跌倒导致TBI或害怕再次跌倒的心理状况，老年人会限制自身的日常活动，因而减少日常活动，导致身体移动能力降低、肌肉功能弱化、和朋友或亲人的社交减少〔25〕。

4 跌倒的疾病负担

跌倒的疾病负担包括医疗和康复支付，提供支持性服务的花费，死亡、残疾和日常生活能力下降所造成的社会和家庭负担及预防跌倒的措施和健康促进费用等〔24〕。2010年全球疾病负担报告显示，成年人的跌倒率有所上升，美国跌倒的疾病负担为116万伤残调整寿命年(DALYs)，其中45～64岁中年人为422 000 DALYs，65岁及以上老年人为606 000 DALYs〔28,29〕。美国老年人跌倒在卫生保健系统上的花费超过190亿美元，其中直接导致死亡的跌倒花费为2亿美元〔30〕。到2020年，跌倒的年均直接费用和间接费用预估达到549亿美元〔31〕。由于跌倒导致的后果不同，人均跌倒的花费依据跌倒的严重程度及是否住院治疗估计为2 000～4 300美元〔2,32〕。根据《2012年世界卫生组织全球疾病负担评估》报告，全球的跌倒疾病负担为300万DALYs。

我国部分地区也开展了老年跌倒的疾病负担研究。上海市老年非致死性跌倒直接经济负担约为2 680元〔33〕。深圳市社区老年居民非致死性跌倒的直接经济负担为3 800元，占2014年甚至是城镇居民人均可支配收入的15%，以深圳市老年人口数和跌倒跌伤率估算，老年跌倒年总直接医疗费用约为3.0亿，占同期深圳市卫生事业费用5%〔34〕。跌倒是危害北京市城市社区老年人健康的重要公共卫生问题，调查显示跌倒发生率高，伤情严重，经济损失大，2005年平均每次跌倒而产生的医疗费用为299.24元，近些年对老年人及其家庭影响日益严重〔35〕。

然而在欠发达国家或地区关于跌倒的疾病负担的研究较少，之后关于跌倒的疾病负担的研究可较多倾向欠发达国家或地区。

5 跌倒的预防

人口老龄化对跌倒的预防形成挑战。导致老年人跌倒的因素众多，可根据引起老年人跌倒的原因进行针对性的干预和预防。关于跌倒干预的研究目前主要包括七大类：锻炼、环境或辅助技术、心理、教育、流体或营养治疗、药物治疗和手术〔36〕。Sungkarat等〔23〕对泰国60岁以上的老年人进行持续15 w每周3次的以家庭和中心相结合的太极拳训练，发现老年人的跌倒率明显降低。Hwang等〔37〕对在医院急诊就诊的老年人进行干预，发现基于家庭的太极拳练习比下肢训练更能降低老年人的跌倒发生率及由跌倒带来的伤害。环境或辅助技术的干预研究主要包括家庭环境的改善、改善老年人视力及穿戴设备干预。Dorresteijn等〔38〕对老年人进行以家庭为基础的认知行为项目干预显著降低了衰弱老年人跌倒风险。贾朝晖等〔39〕对老年人采取健康教育干预显著降低跌倒的发生率，改善老年人对跌倒伤害知信行状况。Graydonald等〔40〕研究了12 w的高能量、营养密集膳食补充不能显著降低低体重指数或最近体重减轻的老年人的跌倒发生率。Kenny等〔41〕为心脏病患者植入心脏起搏器显著降低了跌倒发生率。Harwood等〔42〕发现经过白内障手术的患者跌倒发生率降低，但跌倒风险未能显著降低。药物干预主要包括精神类药物、血管活性药物及维生素D药物的使用的干预研究。对比跌倒的危险因素研究与干预措施研究，干预措施主要是针对危险因素展开，干预措施的研究目前还未涉及身体功能健康、社会参与状况和情感功能的研究，因此建议之后干预研究针对老年人的社会心理健康展开。

6 参考文献

1White UE,Black AA,Wood JM,etal.Fear of falling in vision impairment〔J〕.Optom Vis Sci,2015;92(6):730-5.

2Davis JC,Robertson MC,Ashe MC,etal.International comparison of cost of falls in older adults living in the community:a systematic review〔J〕.Osteoporos Int,2010;21(8):1295-306.

3刘丽萍,张慧清.老人跌倒的评估及预防〔J〕.医学综述,2007;13(11):868-70.

4Masud T,Morris RO.Epidemiology of falls〔J〕.Age Ageing,2001;30 Suppl 4:3-7.

5世界卫生组织.关于老龄化与健康的全球报告〔R〕.日内瓦：世卫组织网络，2016：61.

6世界卫生组织.中国老龄化与健康国家评估报告〔R〕.日内瓦：世卫组织网站，2016：15.

7Kwan MM,Close JC,Wong AK,etal.Falls incidence,risk factors,and consequences in Chinese older people:a systematic review〔J〕.J Am Geriatr Soc,2011;59(3):536-43.

8Campbell AJ,Spears GF,Borrie MJ,etal.Falls,elderly women and the cold〔J〕.Gerontology,1988;34(4):205-8.

9WHO.WHO global report on falls prevention in older age〔R〕.Geneva:www.who.int,2007:4-6.

10Oakley A,Dawson MF,Holland J,etal.Preventing falls and subsequent injury in older people〔J〕.Qual Health Care,1996;5(4):243-9.

11Panel on Prevention of Falls in Older Persons,American Geriatrics Society,British Geriatrics Society.Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons〔J〕.J Am Geriatr Soc,2011;59(1):148-57.

12Ambrose AF,Paul G,Hausdorff JM.Risk factors for falls among older adults:a review of the literature〔J〕.Maturitas,2013;75(1):51-61.

13Dunlop DD,Manheim LM,Sohn MW,etal.Incidence of functional limitation in older adults:the impact of gender,race,and chronic conditions〔J〕.Arch Phys Med Rehab,2002;83(7):964-71.

14Lin MR,Hwang HF,Lin PS,etal.Relations of osteoporosis and follow-up duration to recurrent falls in older men and women〔J〕.Osteoporos Int,2014;25(3):863-71.

15Tinetti ME,Speechley M,Ginter SF.Risk-factors for falls among elderly persons living in the community〔J〕.New Engl J Med,1988;319(26):1701-7.

16Oude Voshaar RC,Banerjee S,Horan M,etal.Fear of falling more important than pain and depression for functional recovery after surgery for hip fracture in older people〔J〕.Psychol Med,2006;36(11):1635-45.

17Cumming RG,Salkeld G,Thomas M,etal.Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living,SF-36 scores,and nursing home admission〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2000;55(5):M299-305.

18Kojima R,Ukawa S,Ando M,etal.Association between falls and depressive symptoms or visual impairment among Japanese young-old adults〔J〕.Geriatr Gerontol Int,2016;16(3):384-91.

19Arfken CL,Lach HW,Birge SJ,etal.The prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living in the community〔J〕.Am J Public Health,1994;84(4):565-70.

20Biderman A,Cwikel J,Fried AV,etal.Depression and falls among community dwelling elderly people:a search for common risk factors〔J〕.J Epidemiol Community Health,2002;56(8):631-6.

21Kaminska MS,Brodowski J,Karakiewicz B.Fall risk factors in community-dwelling elderly depending on their physical function,cognitive status and symptoms of depression〔J〕.Int J Environ Res Public Health，2015；12(4):3406-16.

22Segev-Jacubovski O,Herman T,Yogev-Seligmann G,etal.The interplay between gait,falls and cognition:can cognitive therapy reduce fall risk〔J〕?Expert Rev Neurother,2011;11(7):1057-75.

23Sungkarat S,Boripuntakul S,Chattipakorn N,etal.Effects of Tai Chi on cognition and fall risk in older adults with mild cognitive impairment:a randomized controlled trial〔J〕.J Am Geriatr Soc,2017;65(4):721-7.

24李林涛,王声湧.老年跌倒的疾病负担与危险因素〔J〕.中华流行病学杂志,2001;22(4):28-30.

25Baldwin G,Breiding M,Sleet D.Using the public health model to address unintentional injuries and TBI:a perspective from the Centers for Disease Control and Prevention(CDC)〔J〕.Neurorehabilitation,2016;39(3):345-9.

26Goldacre MJ,Roberts SE,Yeates D.Mortality after admission to hospital with fractured neck of femur:database study〔J〕.BMJ,2002;325(7369):868-9.

27Thomas KE,Stevens JA,Sarmiento K,etal.Fall-related traumatic brain injury deaths and hospitalizations among older adults--United States,2005〔J〕.J Safety Res,2008;39(3):269-72.

28Lozano R,Naghavi M,Foreman K,etal.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010〔J〕.Lancet,2012;380(9859):2095-128.

29Vos T,Flaxman AD,Naghavi M,etal.Years lived with disability(YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010〔J〕.Lancet,2012;380(9859):2163-96.

30Stevens JA,Corso PS,Finkelstein EA,etal.The costs of fatal and non-fatal falls among older adults〔J〕.Inj Prev,2006;12(5):290-5.

31Englander F,Hodson TJ,Terregrossa RA.Economic dimensions of slip and fall injuries〔J〕.J Forensic Sci,1996;41(5):733-46.

32Heinrich S,Rapp K,Rissmann U,etal.Cost of falls in old age:a systematic review〔J〕.Osteoporos Int,2010;21(6):891-902.

33姜 玉,夏庆华,胡 嘉,等.上海市长宁区老年人跌倒伤害流行病学及疾病负担研究〔J〕.中华疾病控制杂志,2013;17(2):134-7.

34彭 轲,雷 林,冯浓萍,等.深圳市老年人跌倒流行情况及直接疾病负担研究〔J〕.中国慢性病预防与控制,2016;24(2):122-4.

35瓮学清,梁万年,刘 迎,等.北京市城市社区老年人伤害疾病负担的研究〔J〕.疾病控制杂志,2005;9(4):302-5.

36Gillespie LD,Robertson MC,Gillespie WJ,etal.Interventions for preventing falls in older people living in the community〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2012;(9):CD007146.

37Hwang HF,Chen SJ,Lee-Hsieh J,etal.Effects of home-based tai chi and lower extremity training and self-practice on falls and functional outcomes in older fallers from the emergency department-a randomized controlled trial〔J〕.J Am Geriatr Soc,2016;64(3):518-25.

38Dorresteijn TA,Zijlstra GA,Ambergen AW,etal.Effectiveness of a home-based cognitive behavioral program to manage concerns about falls in community-dwelling,frail older people:results of a randomized controlled trial〔J〕.BMC Geriatr,2016;16:2.

39贾朝晖,于普林,乌正赉.老年人跌倒研究的现状及进展〔J〕.中华老年医学杂志,2005;24(9):711-4.

40Graydonald K,Payette H,Boutier V.Randomized clinical-trial of nutritional supplementation shows little effect on functional status among free-living frail elderly〔J〕.J Nutr,1995;125(12):2965-71.

41Kenny RA,Richardson DA,Steen N,etal.Carotid sinus syndrome:a modifiable risk factor for nonaccidental falls in older adults(SAFE PACE)〔J〕.J Am Coll Cardiol,2001;38(5):1491-6.

42Harwood RH,Foss JE,Osborn F,etal.Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery:a randomised controlled trial〔J〕.Br J Ophthalmol,2005;89(1):53-9.