消化内镜在诊断幽门螺杆菌感染中的应用及进展

尹跃霏，李 赟，陈亚丽，张德奎

兰州大学 第二医院消化科，兰州 730000

幽门螺杆菌临床常用诊断方法

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)为Ⅰ类致癌原[1]，与消化性溃疡、慢性活动性胃炎、胃癌、胃相关淋巴组织淋巴瘤等胃肠道疾病密切相关，故幽门螺杆菌准确和及时诊断是治疗和预防这些潜在疾病的关键。Hp的传统诊断方法主要分为侵入性检测和非侵入性检测，侵入性检测主要包括：胃黏膜标本直接涂片染色检菌、快速尿素酶试验、细菌培养、基于Hp特定基因检测(包括PCR检测、实时定量PCR检测和基因芯片检测)等[2- 3]，非侵入性包括：13C或14C尿素呼气实验、血清学检测、粪便抗原检测等方法。每种方法都有自己的优点、缺点和局限性。侵入性检测受到活组织取材位置、大小和数量、染色方法、质子泵抑制剂、抗生素应用以及检查者的经验等外界不可避免的因素影响其准确率[3]。非侵入性检查有便宜、快速、易于操作的优点，但也存在由于抗生素、铋剂和某些有治疗Hp作用的中药的使用以及测试反应时间等因素影响诊断精确度[4]。

内镜检测Hp的价值

内镜对胃炎、溃疡、癌症等胃部疾病都有着很直观的诊断价值，近年来先进的内镜技术，如放大内窥镜检查、窄带成像、激光共聚焦、智能分光比色、高清智能电子染色内镜等已能够清晰地观察到胃表面的微细结构，若能通过先进的内镜技术，在行胃镜检查期间，在胃体、胃窦部位，通过观察胃的微细结构，直接判断Hp的有无，或在特征部位取活检依靠组织学染色或通过尿素酶检测Hp，可提高Hp的检出率[5]，会使诊断变得便捷、省时。

普通白光内镜白光内镜对于诊断胃部疾患是最基础的。普通白光内镜观察下正常胃黏膜光滑、平坦、色泽均匀；胃体向胃窦观察可见胃小凹由点状向连续线状过渡。2002年，日本学者在普通白光内镜下发现没有Hp感染的黏膜存在清晰、分布规则排列的集合静脉(regular arrangement of collecting venules，RAC)，RAC是胃黏膜下层的细小动脉，贯穿胃黏膜肌层，最终在表层的被覆上皮下移行至表层毛细静脉丛，毛细静脉丛环绕胃小凹的颈部，彼此会合后形成下行性规则排列的集合静脉，呈水母样、蜘蛛样清晰、规则分布，主要见于胃底、胃体[6]。

另有研究显示在Hp阴性患者的内镜下，胃体存在规则分布的RAC[5]。Hidaka等[7]的研究显示，胃体规则分布RAC对预测Hp感染敏感性和特异性分别为100%和90%。除此之外，Kato等[8]研究显示常规内镜下胃壁弥漫性红肿，红色斑点，黏膜肿胀，靛蓝染色后表现黏膜肿胀，可用于诊断Hp感染。若胃角出现RAC、胃底腺息肉、出血性糜烂、出血点和红色条纹以及胃窦糜烂(扁平、凸起、出血和出血点)可作为诊断特征阴性幽门螺杆菌感染。故普通内镜下规则分布RAC对于非Hp感染胃炎有指导意义，Hp阴性患者在普通非放大白光内镜下可见到正常黏膜，集合静脉存在，规则排列。但Hp阳性胃炎的诊断敏感性、特异度较低，仍需要进一步实验研究考证。

放大内镜新型放大内镜为变焦内镜，放大倍数更加接近实体显微镜，可清楚观察胃壁微细的结构形态，对早期黏膜病变的诊断效果明显优于普通内镜[9]。Yagi等[6]将放大内镜下观测到胃黏膜形态分为4种类型：Z- 0型：为正常胃体黏膜，具有针孔状的胃小凹、集合静脉以及真性毛细血管网，并且其组织学特征具有少量炎症细胞，上皮细胞规则排列，根据悉尼系统可诊断为胃底腺正常胃黏膜，该型与炎症程度分级差异有统计学意义(P<0.001)，对于无Hp菌感染的预测具有93.8%的灵敏度和96.2%的特异性；Z- 1型：具有规则或不规则的真性毛细血管，没有集合静脉；Z- 2型：表现为白色扩张的胃小凹和胃沟，无集合静脉及真性毛细血管；Z- 3型：被周围红色包绕的广泛性扩张的胃小凹。Z- 1、Z- 2或Z- 3均检测出Hp的存在。

又有 Nakagawa等[10]分型标准将集合静脉分为3型：规则型(R型)：集合静脉直径规则，可见2 级或 3 级的规则分支且集合静脉的间隙规整；不规则型(Ⅰ型)：集合静脉的直径不规则，观察不到血管的2 级或3 级分支，集合静脉的间隙不规整，常存在与临近的血管相融合；消失型 (D型)：集合静脉不可见，即放大内镜下不能见到集合静脉，R型作为无Hp感染指标的灵敏度和特异度分别为63.9%和100%。故放大内镜下无Hp感染多表现为整齐排列的集合静脉和胃小凹。

Anagnostopoulos等[11]在西方人群中检测了放大内镜检查Hp相关性胃炎的可行性，他将观察到的胃体黏膜形态分为4种类型：1型:可见RAC和呈圆形的胃小凹均规则排列；2型:圆形胃小凹排列规则，但RAC有缺失；3型:RAC缺失，胃小凹被红斑包裹；4型:RAC缺失，圆形胃小凹乱排，研究中类型2和3预测Hp感染的敏感性和特异性分别为100%和92.7%。Nakagawa等[10]研究表明，Hp相关性慢性胃炎表现为RAC消失或观察不清楚。故放大内镜下Hp相关性胃炎多表现集合静脉不规则排列、缺失、融合等特征。

Yagi等[12]研究表明，通过集合静脉的变化不仅可以推测是否为 Hp 相关性胃炎，而且有可能判断出 Hp 是否被根除。但关于Hp感染的诊断准确性，这些分类中没有比较数据。因此，客观评价这些分类的优点是困难的。

内镜窄带成像术内镜窄带成像术(narrow-band imaging，NBI)通过滤光器过滤掉普通白光光波中的宽带光谱，利用窄带光谱增加黏膜浅层上皮及黏膜下血管结构的对比度及清晰度[13]，增强了胃黏膜表面微结构成像的质量，并且不需要染料[5]。Tongtawee等[14]为确定胃黏膜形态模式可用于检测Hp相关性胃炎和组织病理学严重程度的相关性，将NBI模式下胃镜结果分为5类:类型1：呈现RAC；类型2：针孔样胃小凹；类型3：棒状胃小凹与突出沟壑；类型4：磨玻璃样形态；类型5：具有蓝色边缘和不规则边界的深褐色斑块，结果显示1型和2型在预测Hp阴性状态方面差异有统计学意义(58比60，P<0.01)，3型、4型和5型在预测幽门螺杆菌阳性状态方面差异有统计学意义(132比140，P<0.01)，3、4、5型预测幽门螺杆菌阳性的灵敏度94.28%、特异度96.66%、阳性预测值98.50%和阴性预测值87.87%，与炎症分级呈正相关(P<0.01)。有关窄带成像独立研究探讨Hp相关胃的研究很少，临床上通常与放大内镜一起使用观察黏膜变化。

窄带成像内镜结合放大内镜窄带成像内镜结合放大内镜(magnifying endoscopy with narrow band imaging，M-NBI)更清楚地显示黏膜表面腺管形态及微血管形态[15- 17]。Tahara等[18]研究显示Hp感染相关胃黏膜根据正常的小、圆形胃小凹与上皮下毛细血管网分为3种类型：1型：轻度扩大的胃小凹，不清楚的或不规则的上皮下毛细血管网；2型：圆形胃小凹明显增宽拉长为椭圆形或长条形，毛细血管网排布不规则；3型：血管网变形呈卷曲或波状，小凹呈椭圆形或管状凹陷，1+2+3型检测Hp的敏感性和特异性分别为95.2%和82.2%；M-NBI放大内窥镜检查Hp相关性胃炎的特征图像示胃小凹形状和排列不规则。

Okubo等[19]在Hp根除期间通过M-NBI内窥镜检查观察到的胃黏膜组织模式的变化具有典型情况如胃小凹变形、拉长、扩大，毛细血管的不规则排列等，12周治疗后Hp根除，扩大或细长的凹坑全部变为小椭圆形或圆形凹坑，不规则血管的密度显著降低。Yagi等[20]研究显示M-NBI证实的以下特征被认为是根除Hp成功后的胃黏膜特征图像：圆形、椭圆形胃小凹形状、排列规则。

智能分光比色成像系统智能分光比色成像系统(Fuji intelligent chromoendoscopy，FICE)通过模拟色素内镜，可以更清晰地观察黏膜腺管开口的形态；扩大观察胃黏膜的微血管，可明显获得正常胃底蜂窝状、胃体卷曲状、胃窦部弹簧状毛细血管和像差较大的集合静脉走行，可提供更为可靠的诊断信息[21]。肖玲等[22]通过对78例患者使用“金标准”(快速尿素酶法、改良 Giemsa染色组织切片法、14C尿素呼气试验)中3种方法检测Hp阳性患者为42例，并对42例患者行放大内镜及内镜智能分光比色对胃体下部集合小静脉和胃窦胃小凹形态进行观察，R、I 和D 3种类型(根据Nakagawa[10]分型)的Hp感染率分别为7.10%、90.50%和 83.30%，得出 D 型和 I 型的Hp感染率明显高于R型(P<0.01)。故Hp相关性胃炎于FICE下多表现为：集合静脉不规则或常与临近的血管相融合；甚至不可见。FICE 检测幽门螺杆菌既可避免胃黏膜活检时对胃的损害，亦可获得胃十二指肠形态学的诊断，是一种较理想的、应用前景广阔的检测幽门螺杆菌的方法，值得在临床推广应用。

高清智能电子染色内镜高清智能电子染色内镜技术是一种新开发的图像增强内镜检查系统，具有特殊的功能，即表面增强、对比度增强和色调增强，更容易识别胃黏膜的微细结构[23]。当Hp感染时，新血管被破坏和扩大、变形的凹陷、毛细血管和小静脉不可见。Qi等[23]比较白光放大内窥镜和放大内窥镜检查与幽门螺杆菌感染的高清智能电子染色技术的诊断价值和图像质量，在白光放大内窥镜检查和放大I-SCAN技术之间没有观察到诊断灵敏度的显著差异，但放大高清智能电子染色的准确度和特异性高于白光放大内窥镜检查(准确度：94.0%比84.5%，特异性：93.5%比80.6%)。

共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscopy，CLE)可得到放大1000倍的图像，对黏膜进行一定深度的断层扫描成像，显示组织细胞的显微结构，有助于内镜下作出即时组织学诊断并指导靶向活检[24]。Kiesslich等[25]2005年首次报道CLE在 Hp 诊断中的应用，CLE检查所见：Hp呈散在或簇集的白色光点或短棒状形态，位于胃黏膜小凹及其邻近表层上皮，与胃窦炎表现相关，将CLE高倍放大后，更观察到经吖啶黄染色的 Hp 的菌体和鞭毛等特征性形态。聂川等[26]研究显示在CLE下能找到中性粒细胞集中的地方，往往提示 Hp 的存在(敏感性达 83.8%、特异性达 97.8%)，当出现隐窝脓肿时，则几乎可以肯定 Hp 的感染(特异性达 100%)。共聚焦激光显微内镜更可进行细胞水平的组织学成像，实现“光学活检”，成为诊断Hp 感染的直接征象，为 Hp 诊断提供更为广阔的前景。

总结及展望

Hp的确诊对消化系统疾病的防治及预后有着至关重要的作用，现使用的传统诊断方法都有自己的优点、缺点和局限性。内镜下检测Hp逐渐被提出，通过间接、直接征象判断Hp有无。放大成像、NBI、M-NBI、FICE、高清智能电子染色能清晰表征内镜下的胃微结构，这些成像均提示集合静脉、胃小凹的变化在Hp 感染中的重要性，若集合静脉呈不规则排列、融合、消失及胃小凹的变形、融合，均间接提示Hp感染。CLE因其放大倍数高，可显示组织细胞的显微结构，甚至直接可看见聚集生长的Hp，成为观察Hp感染的直接征象。而普通白光内镜缺乏对Hp阳性胃炎的诊断，仅当观察到RAC，可间接提示无Hp感染。Hp长期感染会引起胃黏膜的慢性炎症，并且不能看到集合静脉血管，可能因为浸润的淋巴细胞、退化的上皮细胞和微血管系统的破坏阻止了内镜观察。通过集合静脉的变化不仅可以推测是否为Hp相关性胃炎，而且有可能判断出Hp是否被根除。

新的内镜技术使得胃镜下观察到间接、直接表征诊断Hp成为可能，并且也可在特征部位取材，提高Hp诊断的准确性。但内镜下直接诊断Hp感染是一项新技术，需要大型前瞻性试验。比较目前的技术，应该在不同的临床设置中使用，新型内窥镜检查的诊断准确性也需要对内镜医师进行培训并有足够的经验才能胜任图像解释，熟练并充足的经验能够在未来常规临床使用，并使技术成熟。