子宫体癌肉瘤一例

张艳， 王学建， 陈佳

图1 T1WI示子宫体及底部宫腔内以等信号为主的团块影，与肌层分界不清。 图2 T2WI抑脂序列示病灶以混杂稍高信号为主，邻近结合带信号中断，病变内见囊状高信号影(箭)。 图3 DWI示病灶呈不均匀高信号。 图4 增强扫描动脉期示病变内实性部分呈不均匀片絮状轻度强化(箭)。 图5 增强扫描静脉期示病变内实性部分呈不均匀渐进性中度强化(箭)，强化程度低于子宫肌层。 图6 病理图示肿瘤性上皮和间质成分混合存在(×200，HE)。

病例资料患者，女，67岁，因绝经15年，阴道不规则流血、排液2年，加重4天入院 。2年前患者无明显诱因出现阴道不规则流血，较既往月经量少，鲜红色，无血块及恶臭组织样物排出。4天前外院宫颈活检病理提示(宫颈口)纤维性息肉伴出血坏死。患者未遵医嘱住院治疗，阴道持续流血至今。我院妇科查体：阴道见大量淡血性分泌物，无异味及血块。宫颈肥大、充血。B超检查提示子宫内膜癌可能。MRI检查：子宫体及底部宫腔内见混杂团块影，大小约5.6 cm×6.4 cm×6.8 cm，与肌层分界不清，T1WI以等信号为主(图1)，T2WI抑脂序列以混杂稍高信号为主，邻近结合带信号中断，内见斑片状低信号及囊状高信号(图2)，DWI呈不均匀高信号(图3)，对应ADC图呈低信号，ADC值约0.76×10-3mm2/s，增强扫描示病变实性部分呈不均匀延迟强化，内见囊状无强化区(图4、5)。MRI诊断为宫腔恶性病变，考虑子宫内膜癌可能。手术所见：宫腔内病变呈“鱼肉状”，质地软，有恶臭味，肿块大小约7.0 cm×5.0 cm×4.5 cm。病理诊断：子宫体癌肉瘤(粘膜下型)，肿瘤侵及子宫壁浅肌层，子宫颈、颈体交界、阴道残端、左右宫旁及双附件均未见肿瘤累及(图6)。免疫组化结果：Vimentin(+)、SMA(+)、CK广(+)、Desmin(-)、CD117(-)、EMA(-)、CD10(-)、S-100(-)、CK5/6(-)、P63(-)、CD34(-)、HMB-45(-)、MelanA(-)、Ki-67阳性率约40%。

讨论子宫癌肉瘤(uterine carcinosarcoma，UC)又称子宫恶性中胚叶混合瘤或恶性苗勒管混合瘤(malignant mullerian mixed tumor，MMMT)，是一种罕见的高度恶性肿瘤，约占子宫恶性肿瘤的5%[1]，由恶性上皮成分和恶性间叶成分组成。文献报道子宫癌肉瘤通常分为肿块型和内膜癌型[2]。

本病好发于绝经后老年妇女，临床症状无特异性，表现为阴道不规则流血，与子宫内膜癌类似[3]。肿块在宫腔内常呈息肉状生长，含有恶性的上皮成分和间质成分，即同时含有癌和肉瘤成分，偶见于儿童或年轻妇女。肿瘤易发生肌层浸润和子宫外播散，文献报道子宫癌肉瘤早期发生淋巴结转移的概率为15.4%～20.6%[4]，常合并腹水及腹膜转移，I期患者约1/3有宫外病变，病变凸出宫外生长者约50%有腹膜受侵[5]。最佳治疗方案仍不明确，一般首选手术切除，联合化疗及放疗，可获得较长的中位疾病特异生存时间，但对放、化疗均不敏感，预后差。

本例患者为绝经后老年妇女，阴道不规则流血。MRI表现较为典型，具有一定特异性，可见较大的宫腔内软组织肿块，呈等T1、稍长及长T2信号，DWI示实性部分扩散受限，呈高信号，对应ADC图为低信号，邻近结合带中断，考虑为病变早期发生肌层浸润所致。病变内见囊变，可能与含有黏液腺癌成分有关，未见出血坏死，若出现此表现，可能与肿瘤恶性程度高、生长速度快，滋养血管血供无法适应生长速度或者局部出现血运障碍有关。增强扫描示病灶实质部分不均匀延迟强化，未见子宫外播散及淋巴结转移。病理所见肿瘤仅侵及子宫壁浅肌层。

子宫癌肉瘤需与局限型或弥漫型子宫内膜癌相鉴别，局限型子宫内膜癌表现为息肉状或外生性肿块与子宫内膜表层相连，弥漫型累及整个子宫内膜，生长方式与子宫癌肉瘤相似。子宫内膜癌动态增强扫描早期多为轻中度强化，明显强化较少，且增强后期对比剂廓清，强化程度低于正常子宫肌层；而子宫癌肉瘤通常体积较大，出血、坏死常见，动态增强扫描肿瘤实性部分延迟强化。

综上所述，子宫癌肉瘤罕见、恶性程度高、预后差，早期确诊尤为重要。临床发现绝经后老年女性阴道异常流血、MRI表现为等T1、混杂稍长T2信号为主肿块影、实性部分DWI高信号、ADC低信号、增强呈不均匀延迟强化时，应考虑到本病的可能，提示临床及早行病理活检以明确诊断，尽早干预，以提高患者生存率。

[1] 宁燕，周先荣，朱慧庭，等.子宫癌肉瘤26例临床病理及预后影响因素分析[J].临床与实验病理学杂志，2007，23(5)：520-523.

[2] 陈建初，黄海连，黄奕妆，等.子宫癌肉瘤3.0T磁共振表现[J].临床医学工程，2012，19(3)：334-335.

[3] 张立华，李帅，刘剑羽，等.子宫恶性中胚叶混合瘤的MRI表现[J].中华放射学杂志，2012，46(2)：139-142.

[4] 王銮虹，熊樱，李艳芳，等.子宫癌肉瘤12例临床分析[J].癌症，2008，27(5)：516-519.

[5] 冯峰，夏淦林，韩春燕，等.子宫腺肉瘤与癌肉瘤的MRI表现[J].海南医学，2011，22(21)：98-100.