康复训练的时间窗对缺血性脑卒中患者运动功能恢复的影响※

彭夏红 黄 莉 涂 燕 熊春梅 涂卫萍

（南昌市中西医结合医院康复科，江西 南昌 330003）

缺血性脑卒中是指各种原因引起脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，临床上以脑血栓形成最常见，具有发病率高、致残率高[1]的特点，严重影响患者生活质量，给家庭和社会造成沉重的经济负担，开展早期康复训练是提高患者预后的关键。传统中医医学与现代康复护理手段的结合已成为缺血性脑卒中康复治疗的重要发展方向。

中医认为人体内的经气就如潮水一样，会随着时间的流动，在各经脉间起伏流注，且每个时辰都会有不同的经脉“值班”。我们通过顺应这种经脉的变化，进行康复护理，以评判对脑卒中患者运动功能康复的效果。随着医学科学的发展，临床对脑血管疾病诊断、抢救和治疗技术的大幅度提高，使急性期病死率明显下降，而致残率却显著增加，约为86.5%。为了减轻残疾，提高脑卒中患者日常生活能力，本研究采用卯时（早晨5～7时）时间窗对脑卒中运动功能障碍者进行康复训练，并与其它时间窗康复护理的患者进行对照研究，验证卯时康复护理训练是脑卒中患者最佳运动康复的时间窗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年6月—2016年6月入住于本院康复科的缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[2]，并经头颅CT或MRI证实为缺血性脑卒中；②初次发病或虽既往有发作但未遗留神经功能障碍；③患者血压稳定（100～180/60～110 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）；④格拉斯哥昏迷量表评分＞8分；⑤签署知情同意书者。排除标准：①可逆性血管性神经功能缺损；②脑出血手术；③精神障碍不能配合康复者；④心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竟竭；⑤重症感染、严重的糖尿病等患者；⑥并发恶性肿瘤者。康复治疗终止标准：①治疗中出现高血压危象、心肌梗死、心绞痛、肺部感染、癫痫、下肢深静脉血栓；②患者不能完成康复护理的全过程；③临床资料不全者；④康复护理期间因其他病住院或转院的患者。选择符合上述标准，年龄＜75岁的缺血性脑卒中患者，按Brunnstrom分期方法，将120例患者随机分成3组，分别为试验组，对照A组，对照B组，每组各40例。3组一般资料比较，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 运动康复护理方法 试验组采取卯时（早晨5～7时）时间窗，对照A组采取9～11时时间窗，对照B组采取15～17时时间窗，分别进行运动康复护理干预，干预4周、8周后观察评价指标的变化。

运动康复护理方法第一步： (1)定时更换体位：患者床上每2 h翻身移动1次，体位尽量是患侧在下，健侧在上的体位时间稍长一点，可刺激患侧本体感觉，以及卧位与俯位变换，仰卧位与仰卧屈膝位，端坐位稳定性训练，在训练时使肢体处于功能位，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂内翻的模式。 (2)叩齿摩面：口唇轻闭，有节奏地扣击上下齿，先扣两侧大牙60次，再扣门牙60次，力度适当，略闻声响即可。然后双手搓热，立即改搓揉面部。双手掌从两颊开始，由左侧经额到右侧，再经下颌搓回左侧，如此为1组。每次反复5～6组。 (3)床边坐起—站立—坐下平衡训练：患者首先侧移至床边，将健腿插在患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手撑床，把自己撑起至坐位，同时左右移动臀部至床边，然后患者Bobath式握手，双上肢前伸，头和躯干前倾，重心前移至双足上，然后抬起臀部，髋、膝伸展而站起。

运动康复护理方法第二步： (1)被动活动，做肢体近端至远端的按摩，按摩后进行各关节适度、短时间的被动屈伸和关节活动范围的练习。活动顺序应由大关节至小关节，幅度由小到大，用力适宜，活动度以不引起患者疲劳为宜，每日7～8次，采用按、摩、推、搓、滚、摇相结合的手法被动活动关节。活动时肢体放松，可做关节伸展、外旋、前臂旋后、踝关节背屈及指关节的伸展活动。（2）主动活动：患者用健侧肢体带动患侧肢体进行主动运动，如Bobath运动。进行下肢桥式运动时，注意骨盆的平行。（3）平衡功能反馈锻炼：健侧上肢紧握杠木，重心放于健侧下肢，护士于患侧边给予帮助，逐渐增加时间，直至能保持站立位超过30 min。（4）四肢筋骨活动：两脚开立，足尖着地，足跟提起；双手上举高过头顶，掌心向上，沉肩曲肘，仰头，目观掌背。舌舐上腭，鼻息调匀。吸气时，两手用暗劲尽力上托，两腿同时用力下蹬；呼气时，全身放松，两掌向前下翻。收势时，两掌变拳，拳背向前，上肢用力将两拳缓缓收至腰部，拳心向上，脚跟着地。

运动康复护理方法第三步： (1)步行训练：患侧上下肢负重能力的提高，即可开始迈步训练。 (2)上下楼梯训练：上楼梯时，患者面向台阶站立，将健手放在台阶扶手上，患足负重，健足先上；下楼梯时，健足先下，告知患侧将重心转移至患足上。 (3)日常生活能力训练：在训练中穿插ADL的训练，如穿脱衣服、进餐、如厕、入浴、刷牙、拧毛巾等。 (4)打太极拳：Jacob Hart等[3]研究认为，太极拳富有节律性地，连绵不断地移动重心，肢体缠绕等动作帮助患者重新建立了已经丧失的神经肌肉功能。

1.3 分组方法 卯时（早晨5～7时）作为运动康复试验组的时间窗。另外将对照A组和对照B组作为对照组，A组康复护理的时间窗设为8～10点； B组设为15～17点。3组的运动康复护理方法均一致，护理时间不同。经康复4周后、康复8周后进行各个指标的评价。

1.4 评价方法 康复前、康复4周后及康复8周后分别对3组进行各个指标的评分。

采用Fugl-Meyer运动功能评定量表中下肢部分(FMA)[4]，脑卒中患者姿势评定量表 (PASS)，Berg平衡量表 (BBS)，改良Barthel指数 (MBI)[5]评价患者生活能力。1.5统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用方差分析，检验水准α=0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组不同时间窗康复后Fugl-Meyer运动功能评价比较 通过方差分析比较3组患者康复前后下肢运动功能，3组康复前Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较差异无统计学意义 (P＞0.05)；各组康复4周及康复8周后的Fugl-Meyer下肢运动功能评分均显著性高于康复前的评分（P＜0.01）；康复4周后，试验组Fugl-Meyer下肢运动功能评分均显著高于A组和B组（P＜0.01），而A组与B组之间差别无统计学意义 (P＞0.05)；康复8周后，试验组Fugl-Meyer下肢运动功能评分均显著高于A组和B组（P＜0.01），而A组与B组之间差别无统计学意义 (P＞0.05)。见表2。

表2 3组患者康复前后Fugl-Meyer下肢运动功能评价结果比较（x±s，分）

2.2 3组不同时间窗康复后BBS评分比较 通过方差分析比较3组患者康复前后BBS评分，3组康复前的平衡能力比较无统计学差异 (P＞0.05)；各组康复4周及康复8周后的BBS评分均显著性高于康复前的评分（P＜0.01）；康复4周后，试验组BBS评分均显著高于A组和B组（P＜0.01），而A组与B组之间差别无统计学意义 (P＞0.05)；康复8周后，试验组BBS评分均显著高于A组和B组（P＜0.01），而A组与B组之间差别无统计学意义 (P＞0.05)。见表3。

表3 3组患者康复前后Berg平衡量表评分比较 （x±s，分）

2.3 3 组不同时间窗康复后改良的Barthel指数比较 通过方差分析比较3组患者康复前后改良Barthel指数评分，3组康复前的改良Barthel指数评分比较无统计学差异 (P＞0.05)；各组康复4周及康复8周后的改良Barthel指数评分均显著性高于康复前的评分（P＜0.01）；康复4周后，试验组改良Barthel指数评分均显著高于A组和B组（P＜0.01），而A组与B组之间差别无统计学意义 (P＞0.05)；康复8周后，试验组改良Barthel指数评分均显著高于A组和B组（P＜0.01），而A组与B组之间差别无统计学意义 (P＞0.05)。见表4。

表4 3组患者康复前后改良的Barthel指数结果比较（x±s，分）

2.4 3 组不同时间窗康复后PASS评分比较 通过方差分析比较3组患者康复前后PASS评分，3组康复前的PASS评分比较无统计学差异 (P＞0.05)；各组康复4周及康复8周后的PASS评分均显著性高于康复前的评分（P＜0.01）；康复4周后，试验组PASS评分均显著高于A组和B组（P＜0.01），而A组与B组之间差别无统计学意义 (P＞0.05)；康复8周后，试验组PASS评分均显著高于A组和B组（P＜0.01），而A组与B组之间差别无统计学意义 (P＞0.05)。见表5。

表5 3组康复前后PASS评分结果比较 （x±s，分）

3 讨论

缺血性脑卒中，又称脑梗死，是一种以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言语不利为主的急性脑血管意外疾病。现代医学研究表明[6]，动脉粥样硬化与缺血性脑血管病发病关系密切，而血浆脂质代谢紊乱是形成动脉粥样硬化的关键因素，多种脂类与动脉壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀，进而形成斑块，引起脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。中医时间医学有悠久的历史和丰富的内涵，在“人与天地相参”“天人相应”的思想指导下，运用昼夜变化，人体阴阳消长，气血流注，营卫运行，气机升降，五脏应时等节律理论，来认识病理变化的时间节律[7]。现从中医时间医学角度探讨卯时康复训练对缺血性脑卒中患者运动功能恢复的效果。中医学认为人体阴阳也具有与自然界阴阳同步的昼夜消长节律。《素问·生气通天论》说：“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”早晨05∶00～07:00为卯时，日出之时，阳气渐增强之时，人体阳气亦随自然界阴消阳长而阳气渐旺，气机的升降出入与自然界气的升降出入同步变动。气机处于升的时期，气血运行活动旺盛，正气强，病气受抑制，脏气升则旺，旺时病人慧。缺血性脑卒中，属“中风病”范畴。中医认为，中风的基本病机为肝肾阴虚，气血衰少，为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，本虚而标实。以“虚”开端，以“气”为结尾，而邪各有阴阳属性，邪甚则阴阳各有偏甚，阴阳平衡被打破，出现而致脏腑功能失调，气血逆乱，上犯脑窍，继而出现神昏、言语謇涩等神机失调的症状。只有阳气正常的收敛与潜藏，才能营卫血气调和而养神；只有阳气适时的萌动与升发，才能气血调达而筋肉有力。而气血流注于十二经脉的周期为一昼夜，每一时辰流注一经，主要体现在经脉内气血的盛衰变化。卯时阳气渐增，肺门启开，大肠经当令，肺与大肠相表里，肺纳天地之清气，肺主气，主人体一身之气。卯时气血流注于手太阴肺经，手阳明大肠经时，该经络的气血即处于旺盛时期，随之使该经穴位机能增强，与该经相关的脏腑之气旺盛。肝藏血，气行则血行，气血运行活动旺盛，使该经所属脏腑功能增强、正气强，脏气升则旺，患者精力旺盛，利于活动。卯时康复运动可以促进阳气升发，提高患者日常生活能力，减轻废用性综合征的发生。同时可以活跃偏瘫肢体的血液循环，刺激神经营养功能，从而防止或减轻肌肉、骨骼、皮肤的废用性萎缩。结合运动康复三步法有助于缓解痉挛和改善已形成的异常运动模式。更换体位能刺激患者全身的反应与活动。良肢位的保持是提高日常生活活动能力和康复的基础。正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿，增加舒适感，能起到预防骨骼肌畸形、压疮。卯时（早晨5～7时）时间窗对患者进行床上运动训练， 按时更换体位，保持良肢位的摆放等干预后，运动功能及生活能力方面明显提高，通过研究发现，试验组卯时（早晨5～7时）时间窗做运动康复护理4周及8周后的Fugl-Meyer下肢运动功能评分、BBS评分、改良Barthel指数评分、PASS评分均显著性高于对照A组（9～11时）和对照B组（15～17时）；而对照A组和对照B组之间差别无统计学意义。因此，卯时做运动康复护理的效果最好，这进一步验证了卯时（早晨5～7时）大肠经当令，早起不贪睡，晨起首先活动四肢筋骨，打太极拳，叩齿摩面或双手扣后脑，做“鸣天鼓”理论的科学性。选择卯时作为运动康复护理的时间窗能有效提高缺血性脑卒中患者的运动康复效果，缩短康复时间，促进患者运动功能的恢复。

[1]杨银花.早期综合护理干预对缺血性脑卒中患者生活质量的影响[J].当代护士（下旬刊），2017(1):38-40.

[2]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

[3]Jacob Hart，Hava Kanner，Ronit Gilboa-Mayo，et a1.Tai Chi Chuan practice in community-dwelling person after stroke[J].Int J Rehabil Res，2004，27（4）：303-304.

[4]方向，蔡忠民，陆晓培，等.中风急性期康复疗法与传统治疗的对比研究[J].心血管康复医学杂志，2003，12(1):10-13.

[5]恽晓平.康复疗法评定学[M].北京：华夏出版社，2005：432-434.

[6]喻腾云，吴艳华，孙寒静，等.缺血性脑卒中中医病因病机的层次关系[J].吉林中医药，2016，36(4):328-331.

[7]孙延沙，许尤琪，陆建伟.从中医时间学角度观察寅卯时应用伊立替康迟发性腹泻发生情况的临床研究[J].江苏中医药，2013，45(10):33-34，35.