六味温心颗粒对慢性心力衰竭患者近期疗效及血浆BNP、AngII浓度影响※

陈跃飞 谢 冰 刘 兵 曹 航 蔡 奕 秦卜飞

（湖南中医药大学附二医院内科，湖南 长沙 410005）

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及 (或)射血能力受损引起的一组综合征，是现代医学面临的重大难题之一。由于CHF患者心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和 (或)体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。我院从2012年开始在常规治疗心力衰竭方法上加用六味温心颗粒，并观察其对CHF患者血浆B型钠尿钛（BNP）、AngII水平影响，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均来自湖南省中医院2012年9月—2016年8月住院患者，共计120例，男67例，女53例；年龄 （67.42±8.42） 岁；病程 （5.73±2.97） 年；NYHA心功能分级Ⅱ级62例、Ⅲ级58例。经临床症状及心电图、胸部X线检查、多普勒超声仪检查确诊心功能Ⅱ、Ⅲ级的CHF患者120例，计算机随机分为2组，每组分别为60例。2组患者在性别、年龄、病程及心功能等方面比较，经统计学处理，无显著性差异 (P＜0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 西医诊断标准参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准[1]，心功能分级按照1994年美国纽约心脏病协会 (NYHA)重新修订的分级标准Ⅲ进行分级；中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]进行。

1.3 排除标准 （1）过敏体质及对对照组与治疗组中药物有过敏的患者；（2） 年龄＜40岁或＞79岁；血浆BNP＜200 pg/mL；（3） 确诊为其它类型心脏病者：急性心力衰竭、急性心肌梗死（＜4周）、肺心病、严重瓣膜病变、肥厚梗阻性心肌病、先天性心脏病、急慢性肺动脉栓塞或其他原因引起的肺动脉高压、预激综合征；（4）近6个月内脑卒中、急性心肌炎、严重肝肾功能不全、甲亢等严重内分泌疾病、严重贫血、精神病病人、妊娠及哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 (1)对照组予以西地兰0.2 mg静推强心、速尿20 mg口服利尿、硝酸甘油10 mg静滴扩血管等心衰常规治疗。 (2)治疗组在对照组治疗方案的基础上加温心颗粒，基本方药：红景天15 g，茯苓30 g，桂枝20 g，白术15 g，葶苈子20 g，炙甘草10 g。每日1剂，分2次开水冲服。4周为1个疗程，观察1个疗程。

1.5 检测方法 ①血浆BNP水平测定：采用荧光免疫法。所有研究对象治疗前第1天和1个疗程结束后清晨空服取肘静脉血1.5 mL，加入EDTA抗凝管中混匀，离心留取血浆待测。②血浆AngII水平检测：采用酶联免疫法。所有研究对象治疗前第1天和1个疗程结束后清晨空服取肘静脉血3 mL，用肝素作为抗凝剂，30 min内以1000 g离心力离心15 min，取上清置于－80℃冰箱保存备检，避免反复冻融。检测用试剂盒由解放军总医院科技开发中心放免所提供。

1.6 疗效评定标准 参照《中药新药治疗慢性心力衰竭的临床指导原则》制定如下疗效评定标准。①临床控制：心功能纠正至Ⅰ级，症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常；②显效：心功能进步2级以上，而未达到Ⅰ级，症状、体征及各项检查明显改善；③有效：心功能进步1级，而未达到Ⅰ级，症状、体征及各项检查有所改善；④无效：心功能无明显变化，病情加重或死亡。

1.7 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量数据以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内治疗前后比较时采用配对t检验。计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较 由表1可见，2组临床疗效比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

表1 对照组与治疗组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2 组心脏彩超参数比较 2组治疗前每搏输出量（SV）、心脏指数（CI）、射血分数（EF） 数据之间无显著性差异，治疗后治疗组SV、CI、EF改善显著优于对照组。见表2。

表2 2组治疗前后SV、CI、EF数据变化比较 （x±s）

2.3 2 组血浆BNP、AngII水平比较 2组治疗前血浆BNP、AngII水平之间无显著性差异，治疗后治疗组血浆BNP、AngII水平改善显著优于对照组。见表3。

表3 2组血浆BNP、AngII水平比较 （x±s）

2.4 对照组与治疗组不良反应情况 在用药周期中2组均无严重不良反应发生。治疗组中有1例在治疗中服药后出现轻度腹泻不适、无腹痛，未经特殊处理及停药后自主缓解，余无特殊异常，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 中医对于CHF病机的认识 CHF指由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和 (或)充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，已逐渐成为21世纪最重要的心血管病症[3]。随着生活水平的进步及诊断普及，发病率越来越高，严重影响国民健康，而在传统中医典籍中没有CHF这一记载，当代医家们倾向于使用“心衰”作为中医认识该类疾病的病名，并得到专家的一致认同[4]。当代大多医家根据CHF的临床症状，往往将其归属于“心胀”“水肿”“心痹”等范畴[5]。此类认识与《内经》的认识一脉相传，如《灵枢·胀论》云：“气胀者，烦心短气，卧不安。”此即记录典型的心衰症状，并认为其发病的病机为气机不畅；而《素问·逆调论》云：“若心气虚衰，可见喘息持续不己。”此亦为心衰症状，而此处认为其发病乃因由心气虚衰而致；而“心衰”一词，与临床症状相关时，最早出于《脉经·脾胃部第三》，其有语云：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”[6]而仲景在《金匮要略》论述胸痹病机时认为胸痹的发病因于“阳微阴弦”，然其在“心痹”中亦有相似之处。综上可知中医所认识之“心衰”，首者多由心气虚衰致使心主之功能失常；其次可因心阳不足致使心主温煦之功减退而致虚衰之证；第三可因为气机不畅，中焦胀满不舒而致心衰；第四可因水湿痰瘀阻滞心脉，致使水滞中焦发为心衰。

3.2 六味温心颗粒治疗CHF的处方依据 据上可知，心衰之发病多由于心气、心阳虚衰，中焦气机不畅、运化无权，致使水湿痰瘀阻滞心脉而发病，或是单一因素而为之，亦可多种因素兼夹发病，甚至诸害齐至。故此，治当以温心阳，补心气，畅中焦，逐水湿，祛顽痰，化瘀血为上。六味温心颗粒取意于仲景苓桂术甘汤，以之既可逐水饮、畅中焦，还可温心阳；加用葶苈子更增强其化痰饮之功；红景天一味，现代研究阐述其具有良好的抗缺氧作用[7]，《本草纲目》亦把其列为“上品”，临床运用表明其具有通络、益气、活血、养阴之功效，二者加入苓桂术甘汤中，使其温而不燥、补而不滞、利水不伤阴、化瘀不伤正，从而达到治疗心衰之目的。

3.3 六味温心颗粒对CHF患者心功能及血浆BNP、AngII浓度影响 根据临床症状改善程度可知，服用六味温心颗粒，患者临床症状改善程度明显高于对照组，且具有临床意义，说明其能使CHF患者提高运动奈量。而其具体机制可能与服用六味温心颗粒后明显降低患者血浆BNP、AngII浓度相关。其中BNP检测是目前是CHF的定量标志物，有研究表明[8]，BNP的升高与心力衰竭程度呈正相关性，因为BNP能够兴奋神经系统、抑制内皮激素与垂体加压素的释放而达到抑制心室重构以保护心脏的目的，但其是一种自我保护机制调节激素，随着症状加重而分泌增加，故且其可以在一定程度上反应左心室、瓣膜及右心室的功能障碍程度，是一个诊断CHF的敏感指标，也是临床常用指标。本研究结果显示，六味温心颗粒联合基础治疗后患者血浆BNP水平较治疗前明显降低、且明显低于常规对照治疗组，说明六味温心颗粒联合常规西药能够降低患者血浆BNP水平，这也可能是患者临床症状改善的机理之一。同时，大量的基础研究表明，AngII是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的重要调控物质，其之间参与心室重构，并对心肌细胞的凋亡也产生一定的影响[9-10]。同时研究表明AngII是一种对血管具有强烈收缩作用的物质，长期的AngII升高将导致心脏前负荷增加，对其重建是一个灾难性的后果，进一步加剧心衰的进程。而本课题研究揭示，使用六味温心颗粒后患者血浆AngII水平，较治疗前明显降低、且明显低于常规对照治疗组，表明六味温心颗粒能够抑制患者血浆AngII释放，这也可能是其能够改善患者心功能的重要作用机制之一。

3.4 六味温心颗粒对CHF患者心肌重构的影响 目前临床与基础研究均认为血浆BNP是衡量左心室收缩功能不全的重要敏感指标，同时有学者研究指出：心室壁厚度及血管壁脆性的增加和BNP合成与分泌密切相关[11]。同时有学者指出：CHF患者Ang II水平明显增高[12]。故此二者均是反应心肌重构的重要指标，本研究患者经六味温心颗粒治疗后BNP水平与AngII水平均有明显下降，同时临床数据SV、CI、EF等经治疗后均有不同程度改善，说明中医药在提高心肌能力，逆转心肌重构方面具有重要意义。

由上可知，在西药常规治疗基础上联合使用六味温心颗粒能够明显改善CHF患者的近期心功能而提高疗效，根据检测可知，其机制可能与联用六味温心颗粒后进一步降低患者血浆BNP与AngII的分泌，从而逆转心肌重构，改善心室功能相关。

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